Uzman SühaN
Administrator
Nazofarenks kanseri evreleri
Nazofarenks (geniz) neoplazmları arasında görülme sıklığı açısından birinci sırada geniz kanserleri yer alır. Bu kanserler diğer baş boyun malignensilerinden etiyolojik, epidemiyolojik, histopatolojik özellikler, hastalığın biyolojik davranışı ve tedavisi açısından önemli farklılıklar göstermektedir. Bu nedenle geniz kanserleri diğer baş boyun malignensilerinden ayrı olarak ele alınmalıdır.
Nazofarenks kanserleri değişik etnik gruplarda endemik bir dağılım gösterir ve coğrafik olarak dünyanın bazı bölgelerinde insidansı yüksektir. Güneydoğu Asya ülkelerinde özellikle Güney Çin’de insidansı yüksek iken (80-120/100.000), Kuzey Amerika ve Avrupa ülkelerinde nadir (0,5-1/600.000) görülmektedir. Coğrafik olarak yer aldığımız Akdeniz bölgesi ve Kuzey Afrika ülkelerinde insidans oranları orta sıklıkta (4-8/100.000) bildirilmektedir. Ülkemizde güvenilir ve yeterli bir kanser kayıt sistemi olmadığı için hastalığın gerçek insidansına ilişkin veri bulunmamaktadır.
Risk faktörleri nelerdir?
Yapılan çalışmalara rağmen kanser gelişiminde rol oynayan genetik değişiklikler iyi anlaşılamamıştır. Çevresel faktörler arasında ise beslenme alışkanlıkları, odun ateşinde yemek pişirilmesi, hava kirliliği, kimyasal buhar ve geçirilmiş nazal (Ebstein Barr virüs) infeksiyonları sayılmaktadır. Ancak gırtlak kanseri etiyolojisinde rolü olduğu söylenen her üç faktörle ilgili ayrı kuvvetli deliller olmakla birlikte, karmaşık karsinogenez mekanizmaları ile birden fazla faktörün birlikte rol oynadığını düşündürmektedir.
Hastalığın görülme sıklığı ergenlik döneminde yavaşça artar ve 40-50 yaşlarda bir dağılım yüksekliğine neden olur. Ergenlik döneminde ise bazı bölgelerde ikinci bir artış olduğu belirtilmektedir. Geniz kanserleri erkeklerde kadınlara göre dört, beş kat fazla görülmektedir.
Belirtileri nelerdir?
Geniz kanseri olan hastalar genellikle otolojik ve/veya nazal nonspesifik belirtiler, boyunda şişlik veya çift görme yakınmasıyla hekime başvurmaktadır. Semptomların özellikli olmaması nedeni ile sistemik kulak burun boğaz ve baş boyun muayenesinin tam ve dikkatle yapılmadığı durumlarda tanıda gecikmeler olabilmektedir. Erken evrelerde tedavi şansı yüksek olduğundan hastalığın erken tanısı önem taşımaktadır. Geniz bölgesi anatomik olarak muayenesi güç bir bölge olduğundan indirekt muayene her zaman yeterli olmamakta, endoskopik muayeneye de gerek duyulmaktadır. Hastalığa biyopsiyle tanı konulması için bu yöntemler yeterli olmakla birlikte, bu bölgedeki tümörün sadece direkt ve indirekt muayenesiyle ancak bir buzdağının su üzerindeki bölümünün görülmesine benzer ölçüde kısıtlı bilgi edinilmektedir. Gelişmiş radyolojik yöntemlerle tümörün çevre yapılara (parafarengeal bölge, kafa tabanı kemikleri) invazyonunun ortaya konulması ile geniz kanserlerinin tedavisinde ve izlenmesinde bu bölgenin muayene edilmesinin önemi biraz azalmıştır. Hastalığın tedavisinin planlanması ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde de radyolojik incelemeler önem kazanmıştır.
Erken tanı koymak mümkün müdür?
Düzenli olarak yapılacak yıllık genel sağlık kontrolleri aracılığıyla şüpheli lezyonlar ve / veya hastaların şikâyetleri erken incelenebilir.
Tanı nasıl konur?
Geniz kanserlerinin tanısında ayrıntılı kulak burun boğaz ve baş boyun muayenesi gerekir. Geniz kanserlerinde tedavi öncesi yapılması önerilen araştırma işlemleri şunlardır:
Öykü ve fizik muayene
Nazofarenks (geniz bölgesinin) manyetik rezonans görüntülenmesi veya bilgisayarlı tomografisi (mutlaka koronal ve aksiyel kesitlerin alınması gerekir, aksi takdirde evreleme için yetersizdir).
Akciğer grafisi
Tam kan sayımı ve rutin biyokimya incelemeleri
Kemik sintigrafisi
Abdominal ultrasonografi veya üst abdomen bilgisayarlı tomografisi
Kuşkulu durumlarda toraks bilgisayarlı tomografisi
Diş ve ağız sağlığının değerlendirilmesi
Hastalığın evreleri nelerdir?
Küratif veya palyatif tedavi kararı verilmesinde en önemli nokta iyi bir evrelemedir. Mutlaka iyi bir değerlendirme ile uzak metastaz taramalarının yapılması gereklidir. Hastaların %5-10’unda tanı anında uzak metastaz vardır. Bu nedenle özellikle lokal ve bölgesel hastalığın evresiyle bağıntılı olarak yapılan incelemelerin miktarı artırılabilir. Özellikle ileri nodal hastalıkta (N3a, N3b) uzak metastaz taramalarının yapılması son derece önemlidir.
Nasıl tedavi edilir?
Cerrahi
Geniz kanserinde, hem primer hem de boyun tedavisi için kabul edilen tedavi seçeneği ışın tedavisidir ve hastaların %70’inde ilk başvuruda servikal lenf nodu metastazı saptanmaktadır. Primer bölge tedavi edilirken boyun da ışın tedavisi alanı içine alınmaktadır. Ancak yine de lenf nodu metastazları tedaviye rağmen devam edebilmekte veya tekrar oluşmaktadır. Bu rezidüel veya nüks lenf nodu görülme insidansının %21’e varan oranlarda olduğu bildirilmektedir. Bu hastalarda tekrar ışın tedavisi verilmesi sıkça uygulanan bir yöntemdir, ancak %14 ile%28 arasında değişen oranlarda şifa sağlanmaktadır. Ayrıca bu tip bir ek tedavide oluşan ışın tedavisi komplikasyonları çok daha belirgin bir şekilde ortaya çıkmaktadır.
Işın Tedavisi
Geniz kanseri olan hastalarda standart tedavi yöntemi eksternal ışın tedavisidir ve hastaların yaklaşık yarısında başarılı olur. Bazı nadir görülen histolojik durumlarda (adenokanser gibi) erken evre hastalıkta cerrahi uygulamasını önerenler dışında, geniz kanserlerinin neredeyse tamamında ışın tedavisi standart tedavi yöntemidir ve bu kanser türünde ışın tedavisine alternatif tedavi yöntemi yoktur. Örneğin erken evre larenks (gırtlak) kanseri hem cerrahi, hem de ışın tedavisiyle başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. İleri evre larenks kanseri de total larenjektomi veya sadece ışın tedavisiyle tedavi edilebilir. Yüksek oranda lenfatik metastaz riski taşıyan bu hastalarda hastalığın lenfatik yayılım yolları da çok iyi bilinmelidir. Evrelemenin bitirilmesinden ve diş kontrollerinin yapılmasından sonra, hasta ışın tedavisi için hazırlanır.
Standart ışın tedavisiyle elde edilen sonuçlar hastalığın evresi ile orantılıdır. Genellikle ışın tedavisi sona erdiğinde tümöre endoskopik olarak bakılırsa %90 oranında kaybolduğu görülür. Ancak, aynı dönemde radyolojik görüntüleme yapılırsa bu oran %50’leri geçemez. Dolayısıyla tümörün zaman içinde daha da küçüleceği düşünülerek üç ay beklenmesi uygundur. Genellikle genizdeki hastalık zamanla küçülüp kaybolur veya bir asimetrik görünüm, rezidü yumuşak doku şeklinde kalabilir. Radyoterapinin planlanması parafarengeal uzanım, kavernöz sinüse yayılım, optik sinir ve kiazmanın yakınlığı, boyun bölgesindeki alanların çakışması nedeni ile uygun teknik ve dikkatle gerçekleştirilmelidir.
Kemoterapi
Geniz kanserini diğer baş boyun malignensilerinden ayıran farklı özelliklerden biri de lokal ve bölgesel ileri hastalıkta yüksek oranda uzak metastazların görülmesidir. Lokal ve bölgesel hastalığın sadece ışın tedavisiyle tedavisinde %70-90 arasında lokal ve bölgesel elde edilebilmektedir. İleri lokal ve bölgesel hastalıkta ise olguların %50-70’inde uzak metastaz geliştiği ve beş yıllık sağkalım oranlarının %15-40 arasında olduğu bildirilmektedir. İleri lokal ve bölgesel geniz kanserinin standart tedavisi olan ışın tedavisinin yanı sıra uzak metastazların kontrolünde kemoterapinin kullanılması gündeme gelmiştir.
Tedavi Komplikasyonları
Tedavi komplikasyonları ışın tedavisi ve kemoterapinin komplikasyonları olarak iki bölümde incelenebilir. Radyoterapiye bağlı komplikasyonları akut ve geç komplikasyonlar olarak iki bölümde değerlendirmek mümkündür. Geniz malignensilerinin ışın tedavisi sırasında ve tedaviden sonra üç ay içinde görülen akut reaksiyonlar, daha çok tedavi alanı içine giren ve hızlı çoğalan dokularda (mukoza, deri, kemik iliği gibi) görülür. Tedaviye ait parametrelerin (fraksiyon dozu, total doz, toplam tedavi süresi ve ışınlama hacmi vs.) yanı sıra, hastanın yaşı, genel durumu, ışın tedavisi veya eş zamanlı kemoterapi ve ışın tedavisi öncesi uygulanan cerrahinin niteliği, akut reaksiyonları etkileyen diğer faktörlerdir.
Korunmak mümkün mü?
Sağlıklı beslenme, yaşam tarzı ve düzenli fizik aktivite bağışıklık sisteminin güçlü olmasını sağlayacak ve genel vücut savunmasının etkin olmasını sağlayacaktır.
Nazofarenks kanserleri değişik etnik gruplarda endemik bir dağılım gösterir ve coğrafik olarak dünyanın bazı bölgelerinde insidansı yüksektir. Güneydoğu Asya ülkelerinde özellikle Güney Çin’de insidansı yüksek iken (80-120/100.000), Kuzey Amerika ve Avrupa ülkelerinde nadir (0,5-1/600.000) görülmektedir. Coğrafik olarak yer aldığımız Akdeniz bölgesi ve Kuzey Afrika ülkelerinde insidans oranları orta sıklıkta (4-8/100.000) bildirilmektedir. Ülkemizde güvenilir ve yeterli bir kanser kayıt sistemi olmadığı için hastalığın gerçek insidansına ilişkin veri bulunmamaktadır.
Risk faktörleri nelerdir?
Yapılan çalışmalara rağmen kanser gelişiminde rol oynayan genetik değişiklikler iyi anlaşılamamıştır. Çevresel faktörler arasında ise beslenme alışkanlıkları, odun ateşinde yemek pişirilmesi, hava kirliliği, kimyasal buhar ve geçirilmiş nazal (Ebstein Barr virüs) infeksiyonları sayılmaktadır. Ancak gırtlak kanseri etiyolojisinde rolü olduğu söylenen her üç faktörle ilgili ayrı kuvvetli deliller olmakla birlikte, karmaşık karsinogenez mekanizmaları ile birden fazla faktörün birlikte rol oynadığını düşündürmektedir.
Hastalığın görülme sıklığı ergenlik döneminde yavaşça artar ve 40-50 yaşlarda bir dağılım yüksekliğine neden olur. Ergenlik döneminde ise bazı bölgelerde ikinci bir artış olduğu belirtilmektedir. Geniz kanserleri erkeklerde kadınlara göre dört, beş kat fazla görülmektedir.
Belirtileri nelerdir?
Geniz kanseri olan hastalar genellikle otolojik ve/veya nazal nonspesifik belirtiler, boyunda şişlik veya çift görme yakınmasıyla hekime başvurmaktadır. Semptomların özellikli olmaması nedeni ile sistemik kulak burun boğaz ve baş boyun muayenesinin tam ve dikkatle yapılmadığı durumlarda tanıda gecikmeler olabilmektedir. Erken evrelerde tedavi şansı yüksek olduğundan hastalığın erken tanısı önem taşımaktadır. Geniz bölgesi anatomik olarak muayenesi güç bir bölge olduğundan indirekt muayene her zaman yeterli olmamakta, endoskopik muayeneye de gerek duyulmaktadır. Hastalığa biyopsiyle tanı konulması için bu yöntemler yeterli olmakla birlikte, bu bölgedeki tümörün sadece direkt ve indirekt muayenesiyle ancak bir buzdağının su üzerindeki bölümünün görülmesine benzer ölçüde kısıtlı bilgi edinilmektedir. Gelişmiş radyolojik yöntemlerle tümörün çevre yapılara (parafarengeal bölge, kafa tabanı kemikleri) invazyonunun ortaya konulması ile geniz kanserlerinin tedavisinde ve izlenmesinde bu bölgenin muayene edilmesinin önemi biraz azalmıştır. Hastalığın tedavisinin planlanması ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde de radyolojik incelemeler önem kazanmıştır.
Erken tanı koymak mümkün müdür?
Düzenli olarak yapılacak yıllık genel sağlık kontrolleri aracılığıyla şüpheli lezyonlar ve / veya hastaların şikâyetleri erken incelenebilir.
Tanı nasıl konur?
Geniz kanserlerinin tanısında ayrıntılı kulak burun boğaz ve baş boyun muayenesi gerekir. Geniz kanserlerinde tedavi öncesi yapılması önerilen araştırma işlemleri şunlardır:
Öykü ve fizik muayene
Nazofarenks (geniz bölgesinin) manyetik rezonans görüntülenmesi veya bilgisayarlı tomografisi (mutlaka koronal ve aksiyel kesitlerin alınması gerekir, aksi takdirde evreleme için yetersizdir).
Akciğer grafisi
Tam kan sayımı ve rutin biyokimya incelemeleri
Kemik sintigrafisi
Abdominal ultrasonografi veya üst abdomen bilgisayarlı tomografisi
Kuşkulu durumlarda toraks bilgisayarlı tomografisi
Diş ve ağız sağlığının değerlendirilmesi
Hastalığın evreleri nelerdir?
Küratif veya palyatif tedavi kararı verilmesinde en önemli nokta iyi bir evrelemedir. Mutlaka iyi bir değerlendirme ile uzak metastaz taramalarının yapılması gereklidir. Hastaların %5-10’unda tanı anında uzak metastaz vardır. Bu nedenle özellikle lokal ve bölgesel hastalığın evresiyle bağıntılı olarak yapılan incelemelerin miktarı artırılabilir. Özellikle ileri nodal hastalıkta (N3a, N3b) uzak metastaz taramalarının yapılması son derece önemlidir.
Nasıl tedavi edilir?
Cerrahi
Geniz kanserinde, hem primer hem de boyun tedavisi için kabul edilen tedavi seçeneği ışın tedavisidir ve hastaların %70’inde ilk başvuruda servikal lenf nodu metastazı saptanmaktadır. Primer bölge tedavi edilirken boyun da ışın tedavisi alanı içine alınmaktadır. Ancak yine de lenf nodu metastazları tedaviye rağmen devam edebilmekte veya tekrar oluşmaktadır. Bu rezidüel veya nüks lenf nodu görülme insidansının %21’e varan oranlarda olduğu bildirilmektedir. Bu hastalarda tekrar ışın tedavisi verilmesi sıkça uygulanan bir yöntemdir, ancak %14 ile%28 arasında değişen oranlarda şifa sağlanmaktadır. Ayrıca bu tip bir ek tedavide oluşan ışın tedavisi komplikasyonları çok daha belirgin bir şekilde ortaya çıkmaktadır.
Işın Tedavisi
Geniz kanseri olan hastalarda standart tedavi yöntemi eksternal ışın tedavisidir ve hastaların yaklaşık yarısında başarılı olur. Bazı nadir görülen histolojik durumlarda (adenokanser gibi) erken evre hastalıkta cerrahi uygulamasını önerenler dışında, geniz kanserlerinin neredeyse tamamında ışın tedavisi standart tedavi yöntemidir ve bu kanser türünde ışın tedavisine alternatif tedavi yöntemi yoktur. Örneğin erken evre larenks (gırtlak) kanseri hem cerrahi, hem de ışın tedavisiyle başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. İleri evre larenks kanseri de total larenjektomi veya sadece ışın tedavisiyle tedavi edilebilir. Yüksek oranda lenfatik metastaz riski taşıyan bu hastalarda hastalığın lenfatik yayılım yolları da çok iyi bilinmelidir. Evrelemenin bitirilmesinden ve diş kontrollerinin yapılmasından sonra, hasta ışın tedavisi için hazırlanır.
Standart ışın tedavisiyle elde edilen sonuçlar hastalığın evresi ile orantılıdır. Genellikle ışın tedavisi sona erdiğinde tümöre endoskopik olarak bakılırsa %90 oranında kaybolduğu görülür. Ancak, aynı dönemde radyolojik görüntüleme yapılırsa bu oran %50’leri geçemez. Dolayısıyla tümörün zaman içinde daha da küçüleceği düşünülerek üç ay beklenmesi uygundur. Genellikle genizdeki hastalık zamanla küçülüp kaybolur veya bir asimetrik görünüm, rezidü yumuşak doku şeklinde kalabilir. Radyoterapinin planlanması parafarengeal uzanım, kavernöz sinüse yayılım, optik sinir ve kiazmanın yakınlığı, boyun bölgesindeki alanların çakışması nedeni ile uygun teknik ve dikkatle gerçekleştirilmelidir.
Kemoterapi
Geniz kanserini diğer baş boyun malignensilerinden ayıran farklı özelliklerden biri de lokal ve bölgesel ileri hastalıkta yüksek oranda uzak metastazların görülmesidir. Lokal ve bölgesel hastalığın sadece ışın tedavisiyle tedavisinde %70-90 arasında lokal ve bölgesel elde edilebilmektedir. İleri lokal ve bölgesel hastalıkta ise olguların %50-70’inde uzak metastaz geliştiği ve beş yıllık sağkalım oranlarının %15-40 arasında olduğu bildirilmektedir. İleri lokal ve bölgesel geniz kanserinin standart tedavisi olan ışın tedavisinin yanı sıra uzak metastazların kontrolünde kemoterapinin kullanılması gündeme gelmiştir.
Tedavi Komplikasyonları
Tedavi komplikasyonları ışın tedavisi ve kemoterapinin komplikasyonları olarak iki bölümde incelenebilir. Radyoterapiye bağlı komplikasyonları akut ve geç komplikasyonlar olarak iki bölümde değerlendirmek mümkündür. Geniz malignensilerinin ışın tedavisi sırasında ve tedaviden sonra üç ay içinde görülen akut reaksiyonlar, daha çok tedavi alanı içine giren ve hızlı çoğalan dokularda (mukoza, deri, kemik iliği gibi) görülür. Tedaviye ait parametrelerin (fraksiyon dozu, total doz, toplam tedavi süresi ve ışınlama hacmi vs.) yanı sıra, hastanın yaşı, genel durumu, ışın tedavisi veya eş zamanlı kemoterapi ve ışın tedavisi öncesi uygulanan cerrahinin niteliği, akut reaksiyonları etkileyen diğer faktörlerdir.
Korunmak mümkün mü?
Sağlıklı beslenme, yaşam tarzı ve düzenli fizik aktivite bağışıklık sisteminin güçlü olmasını sağlayacak ve genel vücut savunmasının etkin olmasını sağlayacaktır.
