Kalın Bağırsak Tümörleri 2
makat daralması bağırsak daralması bağırsak tümörü makatta daralma makatta daralma tedavisi
KALIN BAGIRSAK TUMORLERI -2
BELİRTİLERİ
Kalınba ırsak kanseri belirtileri ilerleyicidir ve birbirini izleyen üç evre gözlenir. Bu evreler daralma öncesi evre, daralma evresi ve tıkanma evresi olarak adlandırılabilir.
Bunların en önemlisi ilk evredir. Bu aşamada kanser henüz ba ırsak kanalını daraltacak büyüklü e ulaşamamıştır, yani daha gelişiminin başlangıç evresindedir. Başlangıç döneminde hastalar tam olarak tanımlayamadıkları çeşitli yakınmalar belirtir. Kanserin gelişti i yere uyan karnın belirli bir bölgesinde geçici dolgunluk duyusu, çekilme tanımlarlar. Bu yakınma gerçek bir a rı de ildir. Daha sonra pek açıklanamayan iştah azalması, hafif kilo yitimi ve çabuk yorulma görülür. Bazen birkaç gün süren ve geldi i gibi birden kesilen ishal de görülebilir.
Bazen de ishal yerine dışkıyı yumuşatıcı ilaçlara (müshiller) karşın geçmeyen inatçı kabızlık vardır. Bu başlangıç belirtileri göz ardı edilmemelidir. Gerçekte belirtilerden hiçbiri kalınba ırsak kanserine özgü olmasa da, ba ırsakta ola andışı birtakım olayları düşündüren belirtilerin biri bile hastayı kuşkulandırmalı ve sorununu açıklı a kavuşturmak için bir radyolojik inceleme yaptırmalıdır. İnceleme sonucu olumluysa, hasta kafasındaki sorunu çözerek rahatlayacaktır. Ama kanser tipinde organik bir lezyon bulunursa hiç zaman yitirmeden cerrahi tedaviye başvurulmalıdır. Erken yakalanan tümörün cerrahi girişim ile bütünüyle alınma olasılı ı vardır ve hasta tam olarak iyileşece ini ümit edebilir.
Zaman yitirdikçe daralma öncesi evreden, daralma evresine girilir. Bu evrede kanser daha da büyüyerek ba ırsak kanalını daraltır. Böylece daralmanın oldu u yerde ba ırsak geçişi zorlaşır, daralma yerinin önünde ba ırsak içeri i birikir ve kokuşma başlar. Örselenen ba ırsak bölümünde salgı ve özellikle kasılmaların artmasıyla biriken ba ırsak içeri i, kanser kitlesinin oluşturdu u engelin ötesine do ru geçmeye zorlanır. Klinik olarak, bu olaylar ba ırsak kasılmalarına ba lı a rı nöbetleri, dönüşümlü ishal ve kabızlık dönemleriyle ortaya çıkar. Özellikle bu belirtilerin zamanlaması çok önemlidir. Önce kabızlık dönemi, ardından da a rı nöbetleri görülür. Ba ırsak kasılmaları sonucunda engel aşılıp dışkı çıkarılabilir. Kalınba ırsak kanseri düşünülerek tanıya ulaşmanın oldukça kolay oldu u bu dönemde bile radyolojik inceleme gerekir ve kuşkulu bir kütle saptandı ında cerrahi tedaviye geçilmesi gerekir. Kökten ve çözümleyici bir cerrahi girişim olasılı ı bu dönemde hala çok güçlüdür.
Zaman geçtikçe hastanın genel durumu bozulur; kilo yitimi ve halsizlik artar, iştah azalır. Hasta bütün çabalarına karşın yemeklere karşı tiksinti ve bulantı duyar. Giderek artan kansızlık gelişir. Yüz rengi mum beyazıdır. Tıkanma evresi bu belirtilerle kesinleşir. Ba ırsak içeri i artık ilerleyeme~, ba ırsak kanalı bütünüyle kapanmıştır. Tıkanmanın bazı özellikleri vardır. Ba ırsak kanalı birkaç gün tam olarak kapalı kalır. Bu süre içinde kanser kütlesindeki doku ölümü ve biçim bozuklukları sonucu tıkanma bölgesinde bir bölüm açılarak geçişe olanak sa lar. Ama bu açılıp-kapanma olayları iki-üç kez yinelendikten sonra ba ırsak bir daha açılmamak üzere kapanır. Hastanın genel durumu hızla bozulur, sıvı yitimi artar ve zehirli maddeler kan dolaşımına geçer. Bazı durumlarda hasta ne yazık ki, ancak bu aşamada hastaneye başvurur. Tıkanma yerini saptamak amacıyla kontrast madde verilmeden yapılan radyolojik karın incelemesinden sonra, hastanın karı açılarak tümörün çıkartılıp, çıkartılamayaca ına karar verilir.
Bu evrede radikal girişim olasılı ı büyük ölçüde azalmıştır.
Kalınba ırsak ve düzba ırsak kanserinin önemli bir belirtisi makattan dışkıyla birlikte kan gelmesidir. Bu durumda hemen endoskopik inceleme yaptırılmalıdır. Özellikle düzba ırsak tümörlerinin saptanmasında radyolojik inceleme tek başına yeterli de ildir.
KOMPLİKASYONLAR
Bazı durumlarda, daha tıkanma evresine gelmeden ortaya çıkan istenmeyen durumlar hastalı ın gidişini hızla kötüleştirir: Kalınba ırsak içeri inde büyük miktarda mikrop bulundu u göz önüne alınırsa, oluşan ba ırsak delinmesine ba lı a ır gidişli ve yaygın karın zarı iltihabının gelişmesi; karın içindeki öteki organlarla ba ırsak arasında fistül oluşması; ya da birkaç kan damarının yıkımı sonucunda a ır ve ölümcül sonuçlar do urabilecek kanamaların başlaması başlıca komplikasyonlardır.
TANI
Kalınba ırsak kanseri tamsı erken konmalıdır. Bu amaçla, röntgen ışınlarını geçirmeyen madde içeren bir lavman yapıldıktan sonra çekilen filmler, dışkıda gizli kan aranması, dışkıda kanser hücrelerinin araştırılması, hastanın klinik bulgulan ile birlikte de erlendirilir. Klinikte yeni kullanılmaya başlanan kolonoskopi çok yararlıdır. Günümüzde 1,5 metre uzunlu a ulaşabilen bükülebilir aletler aracılı ıyla ba ırsa ın hastalıklı bölümü do rudan görülebilmekte, belirlenen yerlerden istenilen doku örnekleri alınabilmektedir. Kolonoskopi poliplerin saptanmasında ve bunların kolonoskop içinden geçen teller ve elektrikli koterler aracılı ıyla çıkanlmasmda da çok yararlıdır. Kalınba ırsak kanseri ve poliplerin birlikte bulundu u durumlarda, ameliyat edilen bölümün dışındaki bütün polipler de temizlenmelidir.
Kalınba ırsak kanseri tanısı konduktan sonra tedavi yöntemi hemen seçilmeli ve bu da cerrahi tedavi olmalıdır. Cerrahi tedavi açısından kalınba ırsa ın sa yan kanserleri ile sol yan kanserleri ayrılmalıdır. Ayrıca kanserin ameliyatla alınıp alınamayaca ının bilinmesi de çok önemlidir. Karaci ere, dala a, akci ere yayılmış kanserler ile komşu organları tutmuş kanser türleri ameliyat edilebilme sınırını aşar. Bu durumun anlaşılabilmesi ancak cerrahi girişim sırasında yayılım odaklarının ya da çevre dokularda tutulmanın gözlenmesi ile olanaklıdır.
Kalınba ırsa ında ya da düzba ırsa ında kanser bulundu u saptanan tüm hastaların idrar yollarının incelenmesi (kanser idrar borularına ve/ya da idrar torbasına yayılabilir); bir gö üs filminin çekilmesi (akci er yayılımı) ve karın bölgesinin bilgisayarlı tomografisinin çekilmesi (CAT) (karaci er ve lenf bezlerine yayılımın saptanması için) zorunludur.
Her ne kadar tanı için yetersiz olsa da, do rudan karın filminin çekilmesi kalınba ırsak ya da düzba ırsak kanseri kuşkusu uyandırabilecek bulgular suna-bilir: Bir kalınba ırsak bölümünde dışkının hemen hiç olmaması, öte yanda ise gaz ve dışkı birikmesi kanser kuşkusu uyandırabilecek bir bulgudur.
CERRAHİ GİRİŞİM
Ameliyatına karar verilen sa kalınba ırsak kanseri olgusunda sa hemikolektomi yapılır. Bu ameliyatta körba ır sak ve ileumun son kısmı ile sa kalın-ba ırsak kesilerek çıkartılır. İleum ile yatay kalınba ırsak birbirine a ızlaştırılır. Tümör ameliyatla çıkartılabilecek durumda de ilse, kanserli bölge yerinde bırakılır. Bu bölgenin ba ırsak içeri i dolaşımının dışında tutulması sa lanarak ileumun son kıvrımı yatay kalınba ırsak ile a ızlaştırılır. Bu geçici cerrahi girişim hastaya ancak belli bir süre için rahatlama sa lar. Kanser sol kalınba ırsaktaysa ve ameliyata uygun evredeyse, genel olarak sol hemikolektomi yapılır; yani inen kalınba ırsa ın tümü çıkartılarak yatay kalınba ırsak ile kalınba ırsa ın son kısmı birbirine a ızlaştırılır. Kanserli kütle çıkartılamayacak durumdaysa yatay kalınba ırsak ile kalınba ırsa ın son kısmı birbirleriyle a ızlaştırılır ve biraz önce de inilen, çıkartılamayacak durumdaki sa kalınba ırsak kanserine uygulanan geçici girişim burada da gerçekleştirilir.
Tümörün makata çok yakın oldu u durumlarda ise kalınba ırsa ın sa lam parçası karın zarına a ızlaştırılır (kolostomi) ve dışkılama bir torba aracılı ıyla gerçekleştirilir.
Cerrahi tedavi genellikle başarılı sonuçlar verir. Radikal cerrahi tedaviden sonra 5 yıllık yaşama süresi yüzde 60 a yakındır. Bu oran erken tanı konan olgularda daha da yüksek olabilir.
ÖNLEMLER
Kalınba ırsak kanserlerinin önlenmesi için, koruyucu önlemlerin alınmasının yanı sıra kanserin erken bir evrede tanınması amaçlanır. Son yıllarda standartlara ba lanmış ölçüm ve yöntemler kullanılarak birçok kanser tarama programı gerçekleştirilmiştir. Günümüzde kalın-ba ırsak kanseri tanısında en yaygın kullanılan inceleme yöntemi dışkıda gizli kan aranmasıdır (bak. Cilt 6: Tanıya Yardımcı İncelemeler).
Düzba ırsa a (rektum) makattan parmak sokularak yapılan muayene tek başına tanıya götürmede yetersizdir, çünkü parmakla ulaşılabilen bölümdeki kanserler yalnızca yüzde 15 oranındadır.
Rektosigmoidoskopi (düzba ırsa ın ve sigmoit kolonun sigmoidoskop ile içerden incelenmesi) kalınba ırsak tümörlerinin yüzde 70 inde tanıya ulaşmayı sa lasa da, hastaların uygulamayı çok sıkıntılı bulması, teknik zorluklar ve pahalı olması nedeniyle yaygın olarak kullanılamamaktadır.
Kalınba ırsak kanseri tarama programlarının sonuçları incelendi inde, kanser odaklarının erken tanısı yapılıp tedaviye başlanan olgularda da, hastalı ın do al gidişinin fazla de işmedi i gözlenmiştir. Buna karşın, tam donanımlı merkezlerde yapılan tarama testlerinin, kalınba ırsak kanser ve poliplemm erken tanı ve tedavisindeki yararı üzerinde giderek artan bir fikir birli i oluşmaktadır. Özellikle adenomatöz poliplerin tanı ve tedavisi kalınba ırsak kanserini önlemede çok önemlid
KALIN BAGIRSAK TUMORLERI -2
BELİRTİLERİ
Kalınba ırsak kanseri belirtileri ilerleyicidir ve birbirini izleyen üç evre gözlenir. Bu evreler daralma öncesi evre, daralma evresi ve tıkanma evresi olarak adlandırılabilir.
Bunların en önemlisi ilk evredir. Bu aşamada kanser henüz ba ırsak kanalını daraltacak büyüklü e ulaşamamıştır, yani daha gelişiminin başlangıç evresindedir. Başlangıç döneminde hastalar tam olarak tanımlayamadıkları çeşitli yakınmalar belirtir. Kanserin gelişti i yere uyan karnın belirli bir bölgesinde geçici dolgunluk duyusu, çekilme tanımlarlar. Bu yakınma gerçek bir a rı de ildir. Daha sonra pek açıklanamayan iştah azalması, hafif kilo yitimi ve çabuk yorulma görülür. Bazen birkaç gün süren ve geldi i gibi birden kesilen ishal de görülebilir.
Bazen de ishal yerine dışkıyı yumuşatıcı ilaçlara (müshiller) karşın geçmeyen inatçı kabızlık vardır. Bu başlangıç belirtileri göz ardı edilmemelidir. Gerçekte belirtilerden hiçbiri kalınba ırsak kanserine özgü olmasa da, ba ırsakta ola andışı birtakım olayları düşündüren belirtilerin biri bile hastayı kuşkulandırmalı ve sorununu açıklı a kavuşturmak için bir radyolojik inceleme yaptırmalıdır. İnceleme sonucu olumluysa, hasta kafasındaki sorunu çözerek rahatlayacaktır. Ama kanser tipinde organik bir lezyon bulunursa hiç zaman yitirmeden cerrahi tedaviye başvurulmalıdır. Erken yakalanan tümörün cerrahi girişim ile bütünüyle alınma olasılı ı vardır ve hasta tam olarak iyileşece ini ümit edebilir.
Zaman yitirdikçe daralma öncesi evreden, daralma evresine girilir. Bu evrede kanser daha da büyüyerek ba ırsak kanalını daraltır. Böylece daralmanın oldu u yerde ba ırsak geçişi zorlaşır, daralma yerinin önünde ba ırsak içeri i birikir ve kokuşma başlar. Örselenen ba ırsak bölümünde salgı ve özellikle kasılmaların artmasıyla biriken ba ırsak içeri i, kanser kitlesinin oluşturdu u engelin ötesine do ru geçmeye zorlanır. Klinik olarak, bu olaylar ba ırsak kasılmalarına ba lı a rı nöbetleri, dönüşümlü ishal ve kabızlık dönemleriyle ortaya çıkar. Özellikle bu belirtilerin zamanlaması çok önemlidir. Önce kabızlık dönemi, ardından da a rı nöbetleri görülür. Ba ırsak kasılmaları sonucunda engel aşılıp dışkı çıkarılabilir. Kalınba ırsak kanseri düşünülerek tanıya ulaşmanın oldukça kolay oldu u bu dönemde bile radyolojik inceleme gerekir ve kuşkulu bir kütle saptandı ında cerrahi tedaviye geçilmesi gerekir. Kökten ve çözümleyici bir cerrahi girişim olasılı ı bu dönemde hala çok güçlüdür.
Zaman geçtikçe hastanın genel durumu bozulur; kilo yitimi ve halsizlik artar, iştah azalır. Hasta bütün çabalarına karşın yemeklere karşı tiksinti ve bulantı duyar. Giderek artan kansızlık gelişir. Yüz rengi mum beyazıdır. Tıkanma evresi bu belirtilerle kesinleşir. Ba ırsak içeri i artık ilerleyeme~, ba ırsak kanalı bütünüyle kapanmıştır. Tıkanmanın bazı özellikleri vardır. Ba ırsak kanalı birkaç gün tam olarak kapalı kalır. Bu süre içinde kanser kütlesindeki doku ölümü ve biçim bozuklukları sonucu tıkanma bölgesinde bir bölüm açılarak geçişe olanak sa lar. Ama bu açılıp-kapanma olayları iki-üç kez yinelendikten sonra ba ırsak bir daha açılmamak üzere kapanır. Hastanın genel durumu hızla bozulur, sıvı yitimi artar ve zehirli maddeler kan dolaşımına geçer. Bazı durumlarda hasta ne yazık ki, ancak bu aşamada hastaneye başvurur. Tıkanma yerini saptamak amacıyla kontrast madde verilmeden yapılan radyolojik karın incelemesinden sonra, hastanın karı açılarak tümörün çıkartılıp, çıkartılamayaca ına karar verilir.
Bu evrede radikal girişim olasılı ı büyük ölçüde azalmıştır.
Kalınba ırsak ve düzba ırsak kanserinin önemli bir belirtisi makattan dışkıyla birlikte kan gelmesidir. Bu durumda hemen endoskopik inceleme yaptırılmalıdır. Özellikle düzba ırsak tümörlerinin saptanmasında radyolojik inceleme tek başına yeterli de ildir.
KOMPLİKASYONLAR
Bazı durumlarda, daha tıkanma evresine gelmeden ortaya çıkan istenmeyen durumlar hastalı ın gidişini hızla kötüleştirir: Kalınba ırsak içeri inde büyük miktarda mikrop bulundu u göz önüne alınırsa, oluşan ba ırsak delinmesine ba lı a ır gidişli ve yaygın karın zarı iltihabının gelişmesi; karın içindeki öteki organlarla ba ırsak arasında fistül oluşması; ya da birkaç kan damarının yıkımı sonucunda a ır ve ölümcül sonuçlar do urabilecek kanamaların başlaması başlıca komplikasyonlardır.
TANI
Kalınba ırsak kanseri tamsı erken konmalıdır. Bu amaçla, röntgen ışınlarını geçirmeyen madde içeren bir lavman yapıldıktan sonra çekilen filmler, dışkıda gizli kan aranması, dışkıda kanser hücrelerinin araştırılması, hastanın klinik bulgulan ile birlikte de erlendirilir. Klinikte yeni kullanılmaya başlanan kolonoskopi çok yararlıdır. Günümüzde 1,5 metre uzunlu a ulaşabilen bükülebilir aletler aracılı ıyla ba ırsa ın hastalıklı bölümü do rudan görülebilmekte, belirlenen yerlerden istenilen doku örnekleri alınabilmektedir. Kolonoskopi poliplerin saptanmasında ve bunların kolonoskop içinden geçen teller ve elektrikli koterler aracılı ıyla çıkanlmasmda da çok yararlıdır. Kalınba ırsak kanseri ve poliplerin birlikte bulundu u durumlarda, ameliyat edilen bölümün dışındaki bütün polipler de temizlenmelidir.
Kalınba ırsak kanseri tanısı konduktan sonra tedavi yöntemi hemen seçilmeli ve bu da cerrahi tedavi olmalıdır. Cerrahi tedavi açısından kalınba ırsa ın sa yan kanserleri ile sol yan kanserleri ayrılmalıdır. Ayrıca kanserin ameliyatla alınıp alınamayaca ının bilinmesi de çok önemlidir. Karaci ere, dala a, akci ere yayılmış kanserler ile komşu organları tutmuş kanser türleri ameliyat edilebilme sınırını aşar. Bu durumun anlaşılabilmesi ancak cerrahi girişim sırasında yayılım odaklarının ya da çevre dokularda tutulmanın gözlenmesi ile olanaklıdır.
Kalınba ırsa ında ya da düzba ırsa ında kanser bulundu u saptanan tüm hastaların idrar yollarının incelenmesi (kanser idrar borularına ve/ya da idrar torbasına yayılabilir); bir gö üs filminin çekilmesi (akci er yayılımı) ve karın bölgesinin bilgisayarlı tomografisinin çekilmesi (CAT) (karaci er ve lenf bezlerine yayılımın saptanması için) zorunludur.
Her ne kadar tanı için yetersiz olsa da, do rudan karın filminin çekilmesi kalınba ırsak ya da düzba ırsak kanseri kuşkusu uyandırabilecek bulgular suna-bilir: Bir kalınba ırsak bölümünde dışkının hemen hiç olmaması, öte yanda ise gaz ve dışkı birikmesi kanser kuşkusu uyandırabilecek bir bulgudur.
CERRAHİ GİRİŞİM
Ameliyatına karar verilen sa kalınba ırsak kanseri olgusunda sa hemikolektomi yapılır. Bu ameliyatta körba ır sak ve ileumun son kısmı ile sa kalın-ba ırsak kesilerek çıkartılır. İleum ile yatay kalınba ırsak birbirine a ızlaştırılır. Tümör ameliyatla çıkartılabilecek durumda de ilse, kanserli bölge yerinde bırakılır. Bu bölgenin ba ırsak içeri i dolaşımının dışında tutulması sa lanarak ileumun son kıvrımı yatay kalınba ırsak ile a ızlaştırılır. Bu geçici cerrahi girişim hastaya ancak belli bir süre için rahatlama sa lar. Kanser sol kalınba ırsaktaysa ve ameliyata uygun evredeyse, genel olarak sol hemikolektomi yapılır; yani inen kalınba ırsa ın tümü çıkartılarak yatay kalınba ırsak ile kalınba ırsa ın son kısmı birbirine a ızlaştırılır. Kanserli kütle çıkartılamayacak durumdaysa yatay kalınba ırsak ile kalınba ırsa ın son kısmı birbirleriyle a ızlaştırılır ve biraz önce de inilen, çıkartılamayacak durumdaki sa kalınba ırsak kanserine uygulanan geçici girişim burada da gerçekleştirilir.
Tümörün makata çok yakın oldu u durumlarda ise kalınba ırsa ın sa lam parçası karın zarına a ızlaştırılır (kolostomi) ve dışkılama bir torba aracılı ıyla gerçekleştirilir.
Cerrahi tedavi genellikle başarılı sonuçlar verir. Radikal cerrahi tedaviden sonra 5 yıllık yaşama süresi yüzde 60 a yakındır. Bu oran erken tanı konan olgularda daha da yüksek olabilir.
ÖNLEMLER
Kalınba ırsak kanserlerinin önlenmesi için, koruyucu önlemlerin alınmasının yanı sıra kanserin erken bir evrede tanınması amaçlanır. Son yıllarda standartlara ba lanmış ölçüm ve yöntemler kullanılarak birçok kanser tarama programı gerçekleştirilmiştir. Günümüzde kalın-ba ırsak kanseri tanısında en yaygın kullanılan inceleme yöntemi dışkıda gizli kan aranmasıdır (bak. Cilt 6: Tanıya Yardımcı İncelemeler).
Düzba ırsa a (rektum) makattan parmak sokularak yapılan muayene tek başına tanıya götürmede yetersizdir, çünkü parmakla ulaşılabilen bölümdeki kanserler yalnızca yüzde 15 oranındadır.
Rektosigmoidoskopi (düzba ırsa ın ve sigmoit kolonun sigmoidoskop ile içerden incelenmesi) kalınba ırsak tümörlerinin yüzde 70 inde tanıya ulaşmayı sa lasa da, hastaların uygulamayı çok sıkıntılı bulması, teknik zorluklar ve pahalı olması nedeniyle yaygın olarak kullanılamamaktadır.
Kalınba ırsak kanseri tarama programlarının sonuçları incelendi inde, kanser odaklarının erken tanısı yapılıp tedaviye başlanan olgularda da, hastalı ın do al gidişinin fazla de işmedi i gözlenmiştir. Buna karşın, tam donanımlı merkezlerde yapılan tarama testlerinin, kalınba ırsak kanser ve poliplemm erken tanı ve tedavisindeki yararı üzerinde giderek artan bir fikir birli i oluşmaktadır. Özellikle adenomatöz poliplerin tanı ve tedavisi kalınba ırsak kanserini önlemede çok önemlid
