TİTAN
*Melekler Mekanı*
İkinci Tüp Bebek Girişimi Ne Zaman Denenmeli?
Bu sayfa; İkinci Tüp Bebek Girişimi Ne Zaman Denenmeli konusu hakkında bilgiler vermektedir.
Sevgili melekler, bebek sahibi olamayan kadınların başvurduğu tüp bebek uygulaması bazen ilk denemede başarılı sonuç vermeyebilir. Böyle bir durumda çiftler hemen hayal kırıklığı yaşamamalı ikinci deneme için doktorlarıyla iletişim halinde olmalıdırlar. Peki başarızı tüp bebek denemesinde ikinci uygulama ne zaman yapılmalıdır? Bu sorunun cevabını Memorial Tüp bebek Merkezi - Doç Dr Cem Demirel'den alıyoruz...
Başarısız bir tüp bebek denemesinden ne kadar sonra bir başkası denenebilir?
Günümüzde yardımlı üreme yöntemlerinden tüp bebek- mikroenjeksiyon işlemlerinde önemli gelişmeler sağlanmıştır. Bu gelişmeler birçok ümitsiz gibi görünen çifte bebek sahibi olabilme imkanı sunmuştur. Bütün bu gelişmelere rağmen tüp bebek uygulamaları sonucunda gebelik beklentisi yaşa, infertilite süresi ve sebebine bağlı olarak değişmekte, bütün tedavi seyri çok normal ve istendiği gibi gitmesine rağmen gebelikle sonuçlanmayabilmektedir. Tüp bebek hazırlığı sırasında yumurtalıklarda o ay için vücudun hazırladığı yumurtalar geliştirmeye çalışılır. Yumurta sayısını artırmak için yumurtlamayı uyarıcı ilaçlar kullanılmaktadır. Yumurta gelişimi sağlandıktan sonra follikül adı verilen yumurta keseleri içindeki sıvı ve oosit adını verdiğimiz yumurtalar ultrason eşliğinde toplanıp laboratuvar ortamına alınmaktadır. Bu işlemler sonrasında vücudun fizyolojik şartlara dönmesi için bir süre geçmesinde fayda vardır. Bu süre yaşı genç ve yumurtalık kapasitesi iyi olan bir kadında en az 2 ay olabildiği gibi, yumurtalık rezervi az ve 40 yaşından büyük kadınlarda 1 ay gibi kısa bir süre olabilmektedir. Ortalama olarak 2 aylık bir süre ikinci tüp bebek denemesi için uygundur. Taze siklüslerin arkasından yapılacak dondurulmuş embriyo transferleri için 2 ay beklemeye gerek yoktur.
Her deneme için hormon almak kadının sağlığını olumsuz etkiler mi?
Üreme tıbbı alanındaki en önemli gelişme tüp bebek-mikroenjeksiyon yöntemidir. Teknik geliştikçe başarı oranları artmaktadır. Şu anda tüp bebek (IVF)-mikroenjeksiyon (ICSI) hastalarımıza önerebileceğimiz güvenli ve en başarılı tedavi seçeneğidir. Aynı zamanda IVF-ICSI bebek sahibi olmak amacıyla yapılan gereksiz cerrahi girişimleri ve aylarca süren düşük başarılı tedavileri daha hızlı atlamamızı sağlayarak infertil çiftlerin tedavisine daha etkin yaklaşmamızı sağlamaktadır. Bunun yanında tüp bebek tedavisine giren hastaların en önemli çekincelerinden bazıları kullanılan ilaçların hormon düzensizliğine sebep olması ya da hormon bağımlı kanserlerin artması dolayısıyla bebek sahibi olmaya çalışırken sağlıklarından olma korkularıdır.
Günümüzde her kadında yaşamı boyunca yumurtalık kanseri gelişme riski 1/70dir. Yumurtalık kanseri için bilinen en önemli riskler; infertilite ve doğum yapmamış olmaktır. Bunun tersi olarak gebelik ve doğum kontrol hapları da yumurtalık gelişme riskini azaltır. Kadınların yaşamı boyunca olan yumurtlama sayısının yumurtalık kanseri gelişme olasılığını arttırdığı teorisi öne sürülmüştür. Bu düşünceden yola çıkarak yumurtlamayı uyarıcı ilaçların yumurtalık kanseri ile ilişkisi olabileceği endişesi doğmuştur. Bu konudaki mevcut çalışmalar değerlendirildiğinde yumurtalık kanseri ile infertilite tedavisinde kullanılan ilaçlar arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Unutulmamalıdır ki; infertiliteye sebep olan faktörlerden biri yumurtlamanın olmaması veya düzenli yumurta gelişiminin sağlanamamasıdır. Tedavi sırasında kullanılan ilaçlar yumurta gelişimini sağlayarak hormonların normale yakın şekilde salgılanmasını sağlamaktadır. Kullanılan ilaçlar vücutta birikme yapmayarak metabolize olmakta, uzun vadede olumsuz etkiler oluşmamaktadır. Şu ana kadar yapılan bilimsel araştırmalar tüp bebek tedavisine giren hastalarda kanser görülme sıklığının artmadığını göstermektedir.
Başarı elde edemeyen çiftlere nasıl yaklaşıyorsunuz?
İnfertilite sorunu olan ve tüp bebek tedavisine giren hastaların tedavilerinin başarısız olması durumunda bir sonraki tedaviye girmeden önce olası problemler ve başarısızlık nedenleri tekrar gözden geçirilmelidir. Öncelikle bir önceki tedavide uygulanan protokol, ilaç ve doza hastanın cevabının yeterli olup olmadığı, yeterli sayı ve kalitede yumurta elde edilip edilmediği, döllenme oranları, embriyo kalitesi, transferin nasıl olduğu gözden geçirilir. Normal yumurta kapasitesi olmasına rağmen yeterli sayıda yumurta elde edilemeyen veya çok fazla sayıda yumurta alınan hastalarda ilaç dozunda düzenleme yapılır, gerekirse protokol değiştirilir.
Yumurta kalitesinde, oluşan embriyolarda beklenenden farklı sonuçlarla karşılaşılması durumunda çiftlerde genetik tarama yapmak uygun olabilir. Sık olmasa da anne ya da babadan birinde ya da her ikisinde görülebilecek kromozom bozuklukları embriyo kalitesini etkileyerek gebeliğin oluşmamasına ya da erken dönemde kaybedilmesine neden olabilir. Kromozom bozukluğu saptanan çiftlerde PDG (preimplantasyon genetik tanı) adı verilen embriyoda genetik tarama işlemi yapılabilir. Kromozom yapısı bozuk olan embriyolar ekarte edilerek sağlam kromozom yapısına sahip embriyoların transferi ile gebelik şansı arttırılmaya çalışılabilir.
Döllenme oranları ve embriyo kalitesi düşük olan hastalarda yapılan çalışmalar inkübatörlerdeki yüksek oksijen oranının zararlı olduğu göstermiştir. Embriyo gelişiminin gerçekleştiği inkübatörlerde oksijen oranlarının düşürülmesi embriyo kalitesi üzerine olumlu etki yapmaktadır.
Bazen tedavinin başında veya normal muayene sırasında izlenemeyen polip gibi yapılar embriyonun yerleşmesine engel olabilir. Yeni bir tedaviye geçmeden önce histeroskopi adı verilen endoskopik yöntemle; yani bir kamera ile rahim içine girilerek direk görüş altında polipler çıkarılmalıdır. Endometrium adı verilen rahim zarından kaynaklanan ya da rahim zarını dıştan iterek yapısını bozan myomlar yine histeroskopik olarak çıkarılır. Doğuştan beri var olan ve rahim iç boşluğunda daralmaya neden olan rahim zarı bölmesi; yani septumlar gebeliğin oluşmasını engelleyebilir. Histeroskopik olarak bu septumlar kesilerek rahim iç boşluğu genişletilip embriyonun yerleşmesi için uygun ortam sağlanmış olur. Rahim zarında endometrit adı verilen iltihabi olaylar rahim zarının yapısını bozarak embriyonun rahim zarına yuvalanmasını bozabilir. Bu durumu teşhis etmek için yine histeroskopiden faydalanılır. Daha önce kürtaj ya da rahim içi araç yerleştirilmesi gibi rahim zarına olumsuz etkileri olabilen işlemler geçirmiş olanlarda rahim zarı kalınlığına dikkat etmek, rahim içi yapışıklıklardan şüphelenmek gerekir. Bu hastalara histeroskopi uygulanarak rahim içi yapışıklıklar araştırılabilir ve mevcut yapışıklıklar bu yöntemle açılabilir. İşlem sonrası uygun tedavi verilerek rahim zarının sağlığına kavuşması sağlanabilir.
Rahim zarı iyi olduğu halde iyi kalitede embriyo verilmesine rağmen gebelik elde edilemiyorsa, ultrasonda fallop tüplerinde genişleme izleniyorsa ilk tedavi öncesi HSG ismi verilen film çekilmediyse hidrosalpenks adı verilen bu durumun ortaya çıkarılması için HSG çekmek faydalı olacaktır. Hidrosalpenks durumunda genişleyen kanal ya da kanallarda sıvı birikip devamlı olarak geriye rahim içine doğru bir sıvı akışı olur. Bu akım rahim içine verilen embriyonun rahim zarına tutunup yuvalanmasını engeller. Bu nedenle sıvı akışının durdurulması gerekir. Böyle hastalarda laparoskopik olarak sorunlu tüp çıkartılmalıdır.
Ortada hiçbir neden yokken tüp bebek uygulamasına karşın hamilelik oluşmuyorsa ne yapıyorsunuz?
Tüp bebek yönteminde tedavi çok mükemmel bile seyretmiş olsa beklenebilecek başarı maksimum %60ı geçmemektedir. Bu başarı ihtimali kadının yaşı, infertilite süresi, daha önce geçirmiş olduğu hastalıklar ya da operasyonlar tarafından olumsuz etkilenir. Bir problem olmamasına rağmen tüp bebekle gebelik elde edilemiyorsa, bazı yardımcı uygulamalar gündeme alınmaktadır. İyi kalitede embriyo verilmesine rağmen gebelik oluşmamışsa kullanılan yöntemlerden birisi co-culture adı verilen yöntemdir. Tüp bebek yapılacak, yumurta uyarımının yapılacağı siklüsten bir önceki siklüsün 21. günü endometriumdan küçük bir parça alınarak elde edilen hücreler çoğaltılır ve kültüre edilir. Sonraki sikluste elde edilen embriyolar standart hazır kültür mediumları yerine co-culture ortamında geliştirilir ve sonrasında transfer edilir.
Yumurta ve spermden kaynaklanan kromozom bozuklukları embriyo kalitesini etkileyebilir. Spermlerde azlık ya da morfoloji (şekil), hareket bozukluğu varsa spermlerde kromozom bozuklukları bulunabilmektedir ve embriyo kalitesi bu durumdan etkilenebilir. Günümüzde spermin yapısını bozmadan sperme genetik inceleme yapmak pek mümkün değildir. Şu anki yöntemlerle sperm üzerinde kromozom çalışması yapıldığında o sperm mikroenjeksiyon-tüp bebek için kullanılamamaktadır. Bu nedenle spermin yapısını bozmadan genetik yapısını incelemeye yarayan bir yöntem kullanmak gerekir. IMSI dediğimiz yöntem mikroenjeksiyon için kullanacak spermleri 6000-8000 büyütmede mikroskop altında spermlerin kromozom yapısını inceleme imkanı sağlamaktadır. Böylece sadece morfolojik özelliklere göre değil kromozom yapısındaki düzene göre daha normal spermler mikroenjeksiyon için seçilmiş olmaktadır.
Yine mikroenjeksiyonda kullanılacak spermi seçmek için PICSI adı verilen yöntem kullanılmaktadır. Özel bir ortamdan geçirilen spermler eğer olgun ve yapı olarak normal ise petri kabında bulunan özel bir proteine bağlanarak diğerlerinden ayrılmaktadır. Bu spermler daha sonra mikroenjeksiyon için kullanılmaktadır. Bazı yayınlar bu yöntem kullanılarak seçilen spermlerle yapılanmikroenjeksiyon sonrası embriyo gelişimin daha iyi ve gebelik oranlarının daha iyi olduğunu söylemektedir.
Tüp bebek başarısızlığında embriyoda oluşan kromozom bozuklukları da gebelik oluşumunu engelleyebilir. Bu hastalarda PGD (preimplantasyon genetik tanı) yapılarak kromozom dizilimi normal olan embriyoların seçilmesi faydalı olabilir. 24 kromozom mikroarray analizi (CGH: Kompetitif genomik hibridizasyon, CMA: Kromozomal mikroarray analizi) daha önce uygulanan PGD yi oranla embriyoda X, Y ve 22 diğer kromozom incelenerek daha fazla sayıda kromozom incelenerek daha iyi kalitede embriyonun seçilerek transfer edilmesini sağlamaktadır. Özellikle çok sayıda gebelik kaybı olan, iyi kalite embriyo verilmesine rağmen gebelik elde edilemiyorsa, şiddetli erkek faktörü infertilitede mikroarray yönteminden faydalanılmaktadır.
Denemelerin ardından sürekli düşük oluyorsa bir aile ne kadar denemede bulunmalı?
Tüp bebek denemelerinden sonra sürekli düşük oluyorsa, neden düşük olduğunu bulmaya çalışmak gerekir. Bulunan bazı nedenlerin tedavisi mümkündür ve uygun tedavi sonrası canlı doğum yapabilme imkanı olabilir. Öncelikle rahim ve fallop kanallarından kaynaklanan problemler gözden geçirilmelidir. Rahim zarında bulunan polip, myom, septum gibi anormallikler embriyonun yerleşmesini, yerleştikten sonra gelişiminin normal devam etmesini engelleyebilir bu yolla düşüklere neden olabilir. Tüplerde genişleme, sıvı ya da iltihap birikmesi durumunda düşükler oluşabilmektedir.
Düşük materyalinin genetik incelemesi yapılarak kromozomal problemlerden kaynaklanan düşükler saptanabilir. Bu tür hastalarda PGD, kromozomal mikroarray analizi (CGH, CMA) ile genetik olarak normal embriyoların transfer edilmesiyle düşük ihtimali azaltılabilir. Ağır erkek infertilitesinde ve şiddetli morfoloji bozukluğunda spermlere uygulanacak IMSI ve PICSI yöntemleri embriyo kalitesini iyileştirerek oluşan gebeliklerin daha sağlıklı devam etmesini sağlamaktadır.
Bunun dışında kanda bazı pıhtılaşma faktörlerini kodlayan genlerin mutasyonu durumunda kanda pıhtılaşmaya eğilim artabilir. Erken gebelik döneminde bu pıhtılaşma eğilimi fetusa giden damarlarda da ortaya çıkarak küçük tıkaçlar oluşturup fetusun beslenmesini bozup, rahim içinde ölmesine neden olabilir. Gebelik öncesinde yapılacak bazı testlerle bu mutasyonları bulmak mümkün olabilir. Bu mutasyon saptanan kişilerde embriyo transfer zamanından itibaren başlanan kan sulandırıcı ilaçlar gebeliğin sağlıklı devam etmesinde yardımcı olabilir. Bazı otoimmun adını verdiğimiz; yani kişinin kendi dokularını yabancı kabul edip ona karşı savunma geliştiren hastalarda düşüklerin sık olduğunu görebilmekteyiz. Bu hastaların bazıları düşük doz antiinflamatuar ilaçlara cevap verebilmektedir.
Her denemede tüp bebek merkezi ve doktor değiştirmeli mi bunun yararı mı var yoksa zararı mı?
Tüp bebek tedavileri günümüzde oldukça kolaylaşmış, kısalmış, hasta dostu dediğimiz tedavilerle daha kolay uygulanabilir hale gelmiştir. Bunca tıbbi gelişmeye, yeni yöntemlere, yeni uygulamalara rağmen başarı şansı yüzde yüz değildir. Dolayısıyla tedaviye giren çiftlerin bir bölümünün başarısız olması, gebelik elde edilememesi normal, beklenen bir durumdur. Her tedavi sonrası negatif sonuçlanan hastaların yeniden değerlendirilmesi, bir sonraki tedaviye ışık tutması açısından önemlidir. Tüp bebek tedavisi bir süreçtir. Devamlı doktor veya merkez değiştirmek her seferinde tedavinin sil baştan yapılması anlamına gelebilir. Önemli olan tedaviye başlamadan hastanın merkezini ve doktorunu doğru seçmesidir. Kendisine doğru tedaviyi yapacağını düşündüğü, konusunda deneyimli doktor ve hemşirelerden oluşan ekibi bulunan, dünya standardında çalışan bir laboratuvar ve deneyimli yenilikleri takip eden ve uygulayabilen bir embriyoloji androloji ekibi olan merkezleri tercih etmesi durumunda kişinin doktorunu ya da merkezini değiştirmesi gerekmeyebilir.
Başarısız tüp bebek denemelerinden sonra bir sonraki uygulamanın maliyeti ne kadar oluyor?
Tüp bebek yöntemi diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında maddi durumu elverişsiz kişiler için maliyetli bir yöntem olarak görülebilmektedir. Maliyeti ile karşılaştırıldığında yüzde yüz başarı beklenmemesi de hastaların durumunu zorlaştırmaktadır. Ancak burada embriyo dondurma işlemi ön plana çıkmaktadır. Bazı hastaların yumurta ve embriyo gelişimleri beklenenden daha iyi olmakta transfer yapıldıktan sonra geriye birkaç tane daha güzel embriyo kalabilmektedir. Bu embriyoların dondurularak saklanması, gebelik oluşmadığı durumlarda kasko görevini yapmaktadır. Günümüz koşullarında dondurulup çözme işlemi uygulanan embriyolarla gebelikler anlamlı derecede artmış ve neredeyse taze sikluslere yakın seviyelere gelmiştir. Dondurulmuş embriyonun transferi sırasında hastanın yumurtalıklarını uyarmak için ilaç kullanmaya, yumurta toplama işlemi yapılmasına gerek olmamaktadır. Bu hem işlemlerin zahmetini hem de maliyetini anlamlı derecede düşürmeye yardımcı olmaktadır.
Tekrarlayan tüp bebek başarısızlığında kullanılan yeni yöntemler var mı?
Bir başarısızlık var ise öncelikle tüp bebek yönteminin başarısız olmasına yol açan faktörleri bulmak gerekir. Nedenin tespit edilebildiği durumlarda ortadan kaldırılmasına yönelik olarak çalışmalar yapılmalıdır. Nedenin bulunamadığı durumlarda da uygulanabilecek yöntemler mevcuttur. Gebelik başarısını etkileyen en önemli faktör embriyo kalitesi olduğuna göre döllenmeyi oluşturacak yumurta ve sperm hücresinin seçilmesi önem kazanmaktadır. Yapılan bilimsel araştırmalar sonucu yumurta gelişimi sırasında kullanılan ilaçlara bağlı hormon düzeylerinin orantısız artması yumurta kalitesi ve dolayısıyla embriyo kalitesi üzerine olumsuz etkiler oluşturmakta ve sonuçta gebelik başarısını olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle artık hastalara ilaç dozları belirlenirken o hasta için kullanılması en uygun minimum doz seçilmeye bu yolla yumurta kalitesi arttırılırken, yüksek hormon seviyelerinin embriyonun yuvalanmasının gerçekleştiği endometrium adı verilen rahim zarı tabakasında olumsuz etkiler oluşturmasından kaçınılmaktadır.
Mikroenjeksiyon için kullanılacak spermin seçimi günümüzde de morfolojik (şekil) özelliklerine bakılarak yapılmaktadır. Morfolojisi düzgün olan spermin genetik materyal olarak normal olup olmadığını bilmek mümkün değildi. Sperm üzerine uygulanan testlerden sonra o spermi mikroenjeksiyon için kullanmak mümkün olmuyordu. IMSI adı verilen yöntemle spermler 6000-8000 büyütme altında incelenerek kromozom dizilimleri normal olan spermler seçilmeye ve mikroenjeksiyon için kullanılmaya başlanmıştır. Bununla özellikle döllenme oranları düşük veya embriyo kalitesi beklenen gibi olmayan hastalarda olumlu gelişmeler sağlanmaktadır.
Yine sperm seçimi sırasında kullanılan PICSI yönteminde spermler özel bir ortamdan geçirilerek olgun ve normal yapıda olanların ortamdaki özel proteine (hyolüranan) bağlandığı görüldü ve mikroenjeksiyon için bu spermler kullanılmıştır. Bazı yayınlarda bu hastalarda embriyo kalitesi ile birlikte gebelik oranlarında artış olduğu bildirilmektedir.
Embriyoların kromozomal mikroarray yöntemi (CMA) ile incelenmesi çok sayıda kromozomal anormalliğin embriyolarda taranmasına olanak sağlamıştır. Özellikle tekrarlayan gebelik kayıpları, tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı, şiddetli sperm bozukluğu olan hastalarda devam eden gebelik oranlarını arttırdığı gözlenmiştir.
Mikro TESE yöntemi ile azospermik hastalarda %60lara varan oranlarda sperm elde edilmesi mümkün olmakta, normal koşullarda bebek sahibi olması mümkün olmayan erkeklerin bile baba olma şansını yakalamaları sağlanmış olmaktadır.
Sevgili melekler, bebek sahibi olamayan kadınların başvurduğu tüp bebek uygulaması bazen ilk denemede başarılı sonuç vermeyebilir. Böyle bir durumda çiftler hemen hayal kırıklığı yaşamamalı ikinci deneme için doktorlarıyla iletişim halinde olmalıdırlar. Peki başarızı tüp bebek denemesinde ikinci uygulama ne zaman yapılmalıdır? Bu sorunun cevabını Memorial Tüp bebek Merkezi - Doç Dr Cem Demirel'den alıyoruz...
Başarısız bir tüp bebek denemesinden ne kadar sonra bir başkası denenebilir?
Günümüzde yardımlı üreme yöntemlerinden tüp bebek- mikroenjeksiyon işlemlerinde önemli gelişmeler sağlanmıştır. Bu gelişmeler birçok ümitsiz gibi görünen çifte bebek sahibi olabilme imkanı sunmuştur. Bütün bu gelişmelere rağmen tüp bebek uygulamaları sonucunda gebelik beklentisi yaşa, infertilite süresi ve sebebine bağlı olarak değişmekte, bütün tedavi seyri çok normal ve istendiği gibi gitmesine rağmen gebelikle sonuçlanmayabilmektedir. Tüp bebek hazırlığı sırasında yumurtalıklarda o ay için vücudun hazırladığı yumurtalar geliştirmeye çalışılır. Yumurta sayısını artırmak için yumurtlamayı uyarıcı ilaçlar kullanılmaktadır. Yumurta gelişimi sağlandıktan sonra follikül adı verilen yumurta keseleri içindeki sıvı ve oosit adını verdiğimiz yumurtalar ultrason eşliğinde toplanıp laboratuvar ortamına alınmaktadır. Bu işlemler sonrasında vücudun fizyolojik şartlara dönmesi için bir süre geçmesinde fayda vardır. Bu süre yaşı genç ve yumurtalık kapasitesi iyi olan bir kadında en az 2 ay olabildiği gibi, yumurtalık rezervi az ve 40 yaşından büyük kadınlarda 1 ay gibi kısa bir süre olabilmektedir. Ortalama olarak 2 aylık bir süre ikinci tüp bebek denemesi için uygundur. Taze siklüslerin arkasından yapılacak dondurulmuş embriyo transferleri için 2 ay beklemeye gerek yoktur.
Her deneme için hormon almak kadının sağlığını olumsuz etkiler mi?
Üreme tıbbı alanındaki en önemli gelişme tüp bebek-mikroenjeksiyon yöntemidir. Teknik geliştikçe başarı oranları artmaktadır. Şu anda tüp bebek (IVF)-mikroenjeksiyon (ICSI) hastalarımıza önerebileceğimiz güvenli ve en başarılı tedavi seçeneğidir. Aynı zamanda IVF-ICSI bebek sahibi olmak amacıyla yapılan gereksiz cerrahi girişimleri ve aylarca süren düşük başarılı tedavileri daha hızlı atlamamızı sağlayarak infertil çiftlerin tedavisine daha etkin yaklaşmamızı sağlamaktadır. Bunun yanında tüp bebek tedavisine giren hastaların en önemli çekincelerinden bazıları kullanılan ilaçların hormon düzensizliğine sebep olması ya da hormon bağımlı kanserlerin artması dolayısıyla bebek sahibi olmaya çalışırken sağlıklarından olma korkularıdır.
Günümüzde her kadında yaşamı boyunca yumurtalık kanseri gelişme riski 1/70dir. Yumurtalık kanseri için bilinen en önemli riskler; infertilite ve doğum yapmamış olmaktır. Bunun tersi olarak gebelik ve doğum kontrol hapları da yumurtalık gelişme riskini azaltır. Kadınların yaşamı boyunca olan yumurtlama sayısının yumurtalık kanseri gelişme olasılığını arttırdığı teorisi öne sürülmüştür. Bu düşünceden yola çıkarak yumurtlamayı uyarıcı ilaçların yumurtalık kanseri ile ilişkisi olabileceği endişesi doğmuştur. Bu konudaki mevcut çalışmalar değerlendirildiğinde yumurtalık kanseri ile infertilite tedavisinde kullanılan ilaçlar arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Unutulmamalıdır ki; infertiliteye sebep olan faktörlerden biri yumurtlamanın olmaması veya düzenli yumurta gelişiminin sağlanamamasıdır. Tedavi sırasında kullanılan ilaçlar yumurta gelişimini sağlayarak hormonların normale yakın şekilde salgılanmasını sağlamaktadır. Kullanılan ilaçlar vücutta birikme yapmayarak metabolize olmakta, uzun vadede olumsuz etkiler oluşmamaktadır. Şu ana kadar yapılan bilimsel araştırmalar tüp bebek tedavisine giren hastalarda kanser görülme sıklığının artmadığını göstermektedir.
Başarı elde edemeyen çiftlere nasıl yaklaşıyorsunuz?
İnfertilite sorunu olan ve tüp bebek tedavisine giren hastaların tedavilerinin başarısız olması durumunda bir sonraki tedaviye girmeden önce olası problemler ve başarısızlık nedenleri tekrar gözden geçirilmelidir. Öncelikle bir önceki tedavide uygulanan protokol, ilaç ve doza hastanın cevabının yeterli olup olmadığı, yeterli sayı ve kalitede yumurta elde edilip edilmediği, döllenme oranları, embriyo kalitesi, transferin nasıl olduğu gözden geçirilir. Normal yumurta kapasitesi olmasına rağmen yeterli sayıda yumurta elde edilemeyen veya çok fazla sayıda yumurta alınan hastalarda ilaç dozunda düzenleme yapılır, gerekirse protokol değiştirilir.
Yumurta kalitesinde, oluşan embriyolarda beklenenden farklı sonuçlarla karşılaşılması durumunda çiftlerde genetik tarama yapmak uygun olabilir. Sık olmasa da anne ya da babadan birinde ya da her ikisinde görülebilecek kromozom bozuklukları embriyo kalitesini etkileyerek gebeliğin oluşmamasına ya da erken dönemde kaybedilmesine neden olabilir. Kromozom bozukluğu saptanan çiftlerde PDG (preimplantasyon genetik tanı) adı verilen embriyoda genetik tarama işlemi yapılabilir. Kromozom yapısı bozuk olan embriyolar ekarte edilerek sağlam kromozom yapısına sahip embriyoların transferi ile gebelik şansı arttırılmaya çalışılabilir.
Döllenme oranları ve embriyo kalitesi düşük olan hastalarda yapılan çalışmalar inkübatörlerdeki yüksek oksijen oranının zararlı olduğu göstermiştir. Embriyo gelişiminin gerçekleştiği inkübatörlerde oksijen oranlarının düşürülmesi embriyo kalitesi üzerine olumlu etki yapmaktadır.
Bazen tedavinin başında veya normal muayene sırasında izlenemeyen polip gibi yapılar embriyonun yerleşmesine engel olabilir. Yeni bir tedaviye geçmeden önce histeroskopi adı verilen endoskopik yöntemle; yani bir kamera ile rahim içine girilerek direk görüş altında polipler çıkarılmalıdır. Endometrium adı verilen rahim zarından kaynaklanan ya da rahim zarını dıştan iterek yapısını bozan myomlar yine histeroskopik olarak çıkarılır. Doğuştan beri var olan ve rahim iç boşluğunda daralmaya neden olan rahim zarı bölmesi; yani septumlar gebeliğin oluşmasını engelleyebilir. Histeroskopik olarak bu septumlar kesilerek rahim iç boşluğu genişletilip embriyonun yerleşmesi için uygun ortam sağlanmış olur. Rahim zarında endometrit adı verilen iltihabi olaylar rahim zarının yapısını bozarak embriyonun rahim zarına yuvalanmasını bozabilir. Bu durumu teşhis etmek için yine histeroskopiden faydalanılır. Daha önce kürtaj ya da rahim içi araç yerleştirilmesi gibi rahim zarına olumsuz etkileri olabilen işlemler geçirmiş olanlarda rahim zarı kalınlığına dikkat etmek, rahim içi yapışıklıklardan şüphelenmek gerekir. Bu hastalara histeroskopi uygulanarak rahim içi yapışıklıklar araştırılabilir ve mevcut yapışıklıklar bu yöntemle açılabilir. İşlem sonrası uygun tedavi verilerek rahim zarının sağlığına kavuşması sağlanabilir.
Rahim zarı iyi olduğu halde iyi kalitede embriyo verilmesine rağmen gebelik elde edilemiyorsa, ultrasonda fallop tüplerinde genişleme izleniyorsa ilk tedavi öncesi HSG ismi verilen film çekilmediyse hidrosalpenks adı verilen bu durumun ortaya çıkarılması için HSG çekmek faydalı olacaktır. Hidrosalpenks durumunda genişleyen kanal ya da kanallarda sıvı birikip devamlı olarak geriye rahim içine doğru bir sıvı akışı olur. Bu akım rahim içine verilen embriyonun rahim zarına tutunup yuvalanmasını engeller. Bu nedenle sıvı akışının durdurulması gerekir. Böyle hastalarda laparoskopik olarak sorunlu tüp çıkartılmalıdır.
Ortada hiçbir neden yokken tüp bebek uygulamasına karşın hamilelik oluşmuyorsa ne yapıyorsunuz?
Tüp bebek yönteminde tedavi çok mükemmel bile seyretmiş olsa beklenebilecek başarı maksimum %60ı geçmemektedir. Bu başarı ihtimali kadının yaşı, infertilite süresi, daha önce geçirmiş olduğu hastalıklar ya da operasyonlar tarafından olumsuz etkilenir. Bir problem olmamasına rağmen tüp bebekle gebelik elde edilemiyorsa, bazı yardımcı uygulamalar gündeme alınmaktadır. İyi kalitede embriyo verilmesine rağmen gebelik oluşmamışsa kullanılan yöntemlerden birisi co-culture adı verilen yöntemdir. Tüp bebek yapılacak, yumurta uyarımının yapılacağı siklüsten bir önceki siklüsün 21. günü endometriumdan küçük bir parça alınarak elde edilen hücreler çoğaltılır ve kültüre edilir. Sonraki sikluste elde edilen embriyolar standart hazır kültür mediumları yerine co-culture ortamında geliştirilir ve sonrasında transfer edilir.
Yumurta ve spermden kaynaklanan kromozom bozuklukları embriyo kalitesini etkileyebilir. Spermlerde azlık ya da morfoloji (şekil), hareket bozukluğu varsa spermlerde kromozom bozuklukları bulunabilmektedir ve embriyo kalitesi bu durumdan etkilenebilir. Günümüzde spermin yapısını bozmadan sperme genetik inceleme yapmak pek mümkün değildir. Şu anki yöntemlerle sperm üzerinde kromozom çalışması yapıldığında o sperm mikroenjeksiyon-tüp bebek için kullanılamamaktadır. Bu nedenle spermin yapısını bozmadan genetik yapısını incelemeye yarayan bir yöntem kullanmak gerekir. IMSI dediğimiz yöntem mikroenjeksiyon için kullanacak spermleri 6000-8000 büyütmede mikroskop altında spermlerin kromozom yapısını inceleme imkanı sağlamaktadır. Böylece sadece morfolojik özelliklere göre değil kromozom yapısındaki düzene göre daha normal spermler mikroenjeksiyon için seçilmiş olmaktadır.
Yine mikroenjeksiyonda kullanılacak spermi seçmek için PICSI adı verilen yöntem kullanılmaktadır. Özel bir ortamdan geçirilen spermler eğer olgun ve yapı olarak normal ise petri kabında bulunan özel bir proteine bağlanarak diğerlerinden ayrılmaktadır. Bu spermler daha sonra mikroenjeksiyon için kullanılmaktadır. Bazı yayınlar bu yöntem kullanılarak seçilen spermlerle yapılanmikroenjeksiyon sonrası embriyo gelişimin daha iyi ve gebelik oranlarının daha iyi olduğunu söylemektedir.
Tüp bebek başarısızlığında embriyoda oluşan kromozom bozuklukları da gebelik oluşumunu engelleyebilir. Bu hastalarda PGD (preimplantasyon genetik tanı) yapılarak kromozom dizilimi normal olan embriyoların seçilmesi faydalı olabilir. 24 kromozom mikroarray analizi (CGH: Kompetitif genomik hibridizasyon, CMA: Kromozomal mikroarray analizi) daha önce uygulanan PGD yi oranla embriyoda X, Y ve 22 diğer kromozom incelenerek daha fazla sayıda kromozom incelenerek daha iyi kalitede embriyonun seçilerek transfer edilmesini sağlamaktadır. Özellikle çok sayıda gebelik kaybı olan, iyi kalite embriyo verilmesine rağmen gebelik elde edilemiyorsa, şiddetli erkek faktörü infertilitede mikroarray yönteminden faydalanılmaktadır.
Denemelerin ardından sürekli düşük oluyorsa bir aile ne kadar denemede bulunmalı?
Tüp bebek denemelerinden sonra sürekli düşük oluyorsa, neden düşük olduğunu bulmaya çalışmak gerekir. Bulunan bazı nedenlerin tedavisi mümkündür ve uygun tedavi sonrası canlı doğum yapabilme imkanı olabilir. Öncelikle rahim ve fallop kanallarından kaynaklanan problemler gözden geçirilmelidir. Rahim zarında bulunan polip, myom, septum gibi anormallikler embriyonun yerleşmesini, yerleştikten sonra gelişiminin normal devam etmesini engelleyebilir bu yolla düşüklere neden olabilir. Tüplerde genişleme, sıvı ya da iltihap birikmesi durumunda düşükler oluşabilmektedir.
Düşük materyalinin genetik incelemesi yapılarak kromozomal problemlerden kaynaklanan düşükler saptanabilir. Bu tür hastalarda PGD, kromozomal mikroarray analizi (CGH, CMA) ile genetik olarak normal embriyoların transfer edilmesiyle düşük ihtimali azaltılabilir. Ağır erkek infertilitesinde ve şiddetli morfoloji bozukluğunda spermlere uygulanacak IMSI ve PICSI yöntemleri embriyo kalitesini iyileştirerek oluşan gebeliklerin daha sağlıklı devam etmesini sağlamaktadır.
Bunun dışında kanda bazı pıhtılaşma faktörlerini kodlayan genlerin mutasyonu durumunda kanda pıhtılaşmaya eğilim artabilir. Erken gebelik döneminde bu pıhtılaşma eğilimi fetusa giden damarlarda da ortaya çıkarak küçük tıkaçlar oluşturup fetusun beslenmesini bozup, rahim içinde ölmesine neden olabilir. Gebelik öncesinde yapılacak bazı testlerle bu mutasyonları bulmak mümkün olabilir. Bu mutasyon saptanan kişilerde embriyo transfer zamanından itibaren başlanan kan sulandırıcı ilaçlar gebeliğin sağlıklı devam etmesinde yardımcı olabilir. Bazı otoimmun adını verdiğimiz; yani kişinin kendi dokularını yabancı kabul edip ona karşı savunma geliştiren hastalarda düşüklerin sık olduğunu görebilmekteyiz. Bu hastaların bazıları düşük doz antiinflamatuar ilaçlara cevap verebilmektedir.
Her denemede tüp bebek merkezi ve doktor değiştirmeli mi bunun yararı mı var yoksa zararı mı?
Tüp bebek tedavileri günümüzde oldukça kolaylaşmış, kısalmış, hasta dostu dediğimiz tedavilerle daha kolay uygulanabilir hale gelmiştir. Bunca tıbbi gelişmeye, yeni yöntemlere, yeni uygulamalara rağmen başarı şansı yüzde yüz değildir. Dolayısıyla tedaviye giren çiftlerin bir bölümünün başarısız olması, gebelik elde edilememesi normal, beklenen bir durumdur. Her tedavi sonrası negatif sonuçlanan hastaların yeniden değerlendirilmesi, bir sonraki tedaviye ışık tutması açısından önemlidir. Tüp bebek tedavisi bir süreçtir. Devamlı doktor veya merkez değiştirmek her seferinde tedavinin sil baştan yapılması anlamına gelebilir. Önemli olan tedaviye başlamadan hastanın merkezini ve doktorunu doğru seçmesidir. Kendisine doğru tedaviyi yapacağını düşündüğü, konusunda deneyimli doktor ve hemşirelerden oluşan ekibi bulunan, dünya standardında çalışan bir laboratuvar ve deneyimli yenilikleri takip eden ve uygulayabilen bir embriyoloji androloji ekibi olan merkezleri tercih etmesi durumunda kişinin doktorunu ya da merkezini değiştirmesi gerekmeyebilir.
Başarısız tüp bebek denemelerinden sonra bir sonraki uygulamanın maliyeti ne kadar oluyor?
Tüp bebek yöntemi diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında maddi durumu elverişsiz kişiler için maliyetli bir yöntem olarak görülebilmektedir. Maliyeti ile karşılaştırıldığında yüzde yüz başarı beklenmemesi de hastaların durumunu zorlaştırmaktadır. Ancak burada embriyo dondurma işlemi ön plana çıkmaktadır. Bazı hastaların yumurta ve embriyo gelişimleri beklenenden daha iyi olmakta transfer yapıldıktan sonra geriye birkaç tane daha güzel embriyo kalabilmektedir. Bu embriyoların dondurularak saklanması, gebelik oluşmadığı durumlarda kasko görevini yapmaktadır. Günümüz koşullarında dondurulup çözme işlemi uygulanan embriyolarla gebelikler anlamlı derecede artmış ve neredeyse taze sikluslere yakın seviyelere gelmiştir. Dondurulmuş embriyonun transferi sırasında hastanın yumurtalıklarını uyarmak için ilaç kullanmaya, yumurta toplama işlemi yapılmasına gerek olmamaktadır. Bu hem işlemlerin zahmetini hem de maliyetini anlamlı derecede düşürmeye yardımcı olmaktadır.
Tekrarlayan tüp bebek başarısızlığında kullanılan yeni yöntemler var mı?
Bir başarısızlık var ise öncelikle tüp bebek yönteminin başarısız olmasına yol açan faktörleri bulmak gerekir. Nedenin tespit edilebildiği durumlarda ortadan kaldırılmasına yönelik olarak çalışmalar yapılmalıdır. Nedenin bulunamadığı durumlarda da uygulanabilecek yöntemler mevcuttur. Gebelik başarısını etkileyen en önemli faktör embriyo kalitesi olduğuna göre döllenmeyi oluşturacak yumurta ve sperm hücresinin seçilmesi önem kazanmaktadır. Yapılan bilimsel araştırmalar sonucu yumurta gelişimi sırasında kullanılan ilaçlara bağlı hormon düzeylerinin orantısız artması yumurta kalitesi ve dolayısıyla embriyo kalitesi üzerine olumsuz etkiler oluşturmakta ve sonuçta gebelik başarısını olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle artık hastalara ilaç dozları belirlenirken o hasta için kullanılması en uygun minimum doz seçilmeye bu yolla yumurta kalitesi arttırılırken, yüksek hormon seviyelerinin embriyonun yuvalanmasının gerçekleştiği endometrium adı verilen rahim zarı tabakasında olumsuz etkiler oluşturmasından kaçınılmaktadır.
Mikroenjeksiyon için kullanılacak spermin seçimi günümüzde de morfolojik (şekil) özelliklerine bakılarak yapılmaktadır. Morfolojisi düzgün olan spermin genetik materyal olarak normal olup olmadığını bilmek mümkün değildi. Sperm üzerine uygulanan testlerden sonra o spermi mikroenjeksiyon için kullanmak mümkün olmuyordu. IMSI adı verilen yöntemle spermler 6000-8000 büyütme altında incelenerek kromozom dizilimleri normal olan spermler seçilmeye ve mikroenjeksiyon için kullanılmaya başlanmıştır. Bununla özellikle döllenme oranları düşük veya embriyo kalitesi beklenen gibi olmayan hastalarda olumlu gelişmeler sağlanmaktadır.
Yine sperm seçimi sırasında kullanılan PICSI yönteminde spermler özel bir ortamdan geçirilerek olgun ve normal yapıda olanların ortamdaki özel proteine (hyolüranan) bağlandığı görüldü ve mikroenjeksiyon için bu spermler kullanılmıştır. Bazı yayınlarda bu hastalarda embriyo kalitesi ile birlikte gebelik oranlarında artış olduğu bildirilmektedir.
Embriyoların kromozomal mikroarray yöntemi (CMA) ile incelenmesi çok sayıda kromozomal anormalliğin embriyolarda taranmasına olanak sağlamıştır. Özellikle tekrarlayan gebelik kayıpları, tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı, şiddetli sperm bozukluğu olan hastalarda devam eden gebelik oranlarını arttırdığı gözlenmiştir.
Mikro TESE yöntemi ile azospermik hastalarda %60lara varan oranlarda sperm elde edilmesi mümkün olmakta, normal koşullarda bebek sahibi olması mümkün olmayan erkeklerin bile baba olma şansını yakalamaları sağlanmış olmaktadır.
