Uzman SühaN
Administrator
Hodgkin Lenfoma Tedavisinde Yenilikler
Hodgkin lenfoma, immun sistemin bir parçası olan ve lenfosit adı verilen beyaz kan hücrelerinden kaynaklanan lenf dokusunun bir çeşit kanseridir. Lenfositler vücutta enfeksiyonlarla ve diğer hastalıklara karşı savaşan hücrelerdir.
HL adını bu hastalığı ilk kez tarif eden Thomas Hodgkin'den almıştır. Eskiden Hodgkin hastalığı olarak da isimlendirilmekteydi. Nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Her yaşta görülmekle beraber daha çok genç erişkinlerde ortaya çıkar. Ülkemizdeki sıklığı bilinmemekle beraber Avrupa’da her 100.000 kişi arasında 2-3 kişide bu hastalık ortaya çıkmaktadır.
Hodgkin lenfoma lenf dokusunun olduğu hemen herhangi bir yerde ortaya çıkabilir. Genellikle ilk olarak, göğüs ve karını ayıran ince bir kas olan diaframın üstündeki tek bir lenf bezinde veya lenf bezi grubunda görülür.
Bu hastalıkta bir B-lenfositinden kaynağını alan, Reed-Sternberg hücresi adı verilen anormal hücreler vardır.
Hodgkin lenfomada risk faktörleri nelerdir?
Bir hastalığa yakalanmanızı kolaylaştıran faktörlere risk faktörleri denir. Bir risk faktörü taşıyor olmanız sizin o kansere yakalanacağınız anlamına gelmeyeceği gibi herhangi bir risk faktörü taşımadığınız halde bile o kansere yakalanabilirsiniz.
Hastalık her yaşta görülebilse de gençlerde veya geç erişkinlikte ortaya çıkma ihtimali daha fazladır. Erkeklerde daha sıktır.
Doğumsal bağışıklık sistemi hastalıklarından birinin mevcudiyeti mesela hipogammaglobulinemi, Wiskott -Aldrich sendromu gibi hastalıklar,
Epstein Barr virüsü veya HIV(insan immun yetmezlik virüsü) ile meydana gelen enfeksiyonlar (AIDS-edinsel immun yetmezlik sendromu) olması.
romatoid artrit, psöriazis, Sjögren sendromu gibi otoimmun bazı hastalıklar (vücudun savunma sisteminin kendi hücrelerini tanıyamayıp kendine zarar verdiği bir grup hastalık),
bağışıklık sistemini baskılayan ilaçların kullanılıyor olması, organ nakli geçiren hastalar,
birinci derece akrabalarda özellikle kız ve erkek kardeşlerde Hodgkin lenfoma geçirmiş olma öyküsü bu hastalık için risk faktörleridir.
Hastalık bulaşıcı değildir.
Terleme, halsizlik, kilo kaybı veya enfeksiyondan kaynaklanmayan ateş, hastalığın belirtileri olabilir. Lenf bezlerinin vücudun hangi bölgesinde olduğuna bağlı olarak; nefes darlığı, öksürük gibi belirtiler de ortaya çıkabilir. Hastalığın tedavisindeki hedef, mümkünse hastalığı tamamen yok etmek ve hastalığın nüks etmesini önlemektir. Dünyada Hodgkin Lenfoma hastalığın tedavisinde gelişmeler kaydetmek amacıyla çalışan ve büyük kapsamlı çalışmalar yapan bazı gruplar vardır. Bunlardan birkaçı Alman Hodgkin Lenfoma Çalışma Grubu (GHSG), EORTC, Kanada NCI’dır. Alman Hodgkin Lenfoma Çalışma Grubu (GHSG)’nin çalışmalarına bu güne kadar 15.000 Hodgkin hastası katılmıştır. Hastalık vücuda pek yayılmamışsa, hafif bir kemoterapi ve ışınlama içeren tedaviler ile hastalık yok edilebilir. Hastalık ilerlemiş ve vücuda daha çok yayılmışsa, hastalığı yok edebilme şansını artırmak için daha etkili kemoterapi tedavileri de geliştirilmiştir. Hastalığın Hodgkin lenfoma hakkında tecrübeli bir doktor tarafından tedavi edilmesi hayati önem taşır.
Hastalığın belirtileri
Hodgkin Lenfoma, genellikle lenf bezlerindeki veya dalaktaki büyüme ile kendisini belirtir. En sık boyundaki lenf bezlerinin tutulumu olur; fakat vücudun iç kısımlarındaki lenf bezleri de büyüyebilir. Bunun dışında dalak, karaciğer veya başka organlar da tutulabilir. Bazı hastalarda; kilo kaybı (son altı ay içinde %10), geceleri terleme, tekrarlayan ve bir enfeksiyondan kaynaklanmayan ateş gibi belirtiler ortaya çıkar. Bu belirtilere “B semptomları” adı verilir.
Hastalığın teşhisi
Hastalığın teşhisi için, uygun bir lenf bezinin alınıp, incelenmesi gerekir. Hodgkin lenfoma patolojik incelemede çeşitli alt gruplar içerir, bu grupların tedavisi değişiklikler gösterebilir. Bu incelemenin yanında, hastalığın vücuda ne kadar yayıldığını gösteren araştırmalar da yapılır ki, buna “evreleme” adı verilir. Hastalığın evreleri (safhaları) şunlardır:
Evre I: Bir tek lenf düğümü bölgesinin tutulumu
Evre II: Diyaframın (göğüs ve karın boşluğunu ayıran kas) tek tarafında olmak üzere, 2 veya daha fazla lenf düğümü bölgesinin tutulumu
Evre III: Diyaframın iki tarafında da tutulum
Evre IV: Dalaktan başka bir organın yaygın tutulumu (dalak bu hastalıkta bir lenf düğümü bölgesi gibi değerlendirilir).
Hastalığın hangi evrede olduğunu saptamak için bilgisayarlı tomografi, tedaviyi planlamak için de bazı kan testleri ve kalp, akciğer gibi organların nasıl çalıştığını gösteren testler gereklidir.
Evrelemenin yanında bazı bulgular da hastalığın kötü risk faktörlerini tanımlar. Risk faktörü dediğimiz bulgular, duruma göre hastalığın iyileşme oranını olumsuz etkilerler, fakat diğer verilerle beraber değerlendirilmeleri gerekir. Kötü risk faktörü olan hastaları kurtarabilmek için, evresine göre, daha etkili bir tedavi uygulamak gerekebilir.
Alman Hodgkin Lenfoma Çalışma Grubu’na (GHSG) göre bu risk faktörleri şunlardır:
Üç veya daha fazla lenf düğümü alanının tutulumu
Kanda sedimantasyon değerinin yüksek çıkması
Göğüs kafesinde yer alan, akciğerlerin arkasında kalan bölümde büyük mediastinal kitle (göğüs kafesinin 1/3 ünden daha geniş)
Ekstranodal (lenf düğümleri dışında) tutulum.
Hastalığın tedavisi
Patolojik bulgulara göre, hastalık klasik tip Hodgkin lenfoma ve daha az görülen bir alt gruba (lenfosit predominant) ayrılır. Bu az görülen alt grup, özellikler gösterir.
Hastalığın tedavisine vakit kaybedilmeden başlanması ve tedavinin doğrı uygulanması önem taşır. Tedavi açısından hastalık üç gruba ayrılabilir:
1. Grup: Erken evre, kötü risk faktörü yok
2. Grup: Erken evre, fakat bazı risk faktörleri var
3. Grup: İlerlemiş hastalık.
Son yıllardaki çalışmalar özellikle 2 konuda aşamaları hedef almıştır. Bunlardan birincisi, erken evre ve kötü risk faktörü olmayan hastaları kapsar. Bu hastalarda tedavi sonuçları zaten çok iyi olduğundan, yapılan çalışmalar, iyi sonuçları korumayı, fakat tedavinin yan etkilerini azaltmayı amaçlamıştır. İkinci konu ise, daha ilerlemiş hastalığı olan Hodgkin lenfoma hastalarında, tedavide başarı ve hastalığın yok edilme oranını artırmaktır.
Erken evre, kötü risk faktörü olmayan hastalar
Hem evresi I veya II, hem de kötü risk faktörlerinden hiçbirinin görülmediği hastalar için 2 kürden oluşan çok kısa bir kemoterapi ve az dozlu bir ışın tedavisi, iyi bir tedavi seçeneği oluşturur. Alman Hodgkin Çalışma Grubu’nun 1370 hastada yaptığı bu çalışma, sadece 2 kür kemoterapi ve ışın tedavisi ile tedavi edilen hastalarda anlamlı bir şekilde daha az yan etki oluştuğunu göstermiştir. Uluslararası en saygın yayınlardan New England Journal’da yayınlanan bu çalışma, iki kür kemoterapi ve ışın tedavisi alan hastalarda, tedaviden 5 yıl geçtikten sonra, tedavinin hala başarılı olduğu hasta oranını %91 olarak belirlemiştir. 20 ile 30 Gray dozundaki ışın tedavisi karşılaştırıldığında, etki açısından fark görülmemiştir.
Erken evre fakat bazı risk faktörleri olan hastalar
Bu grup, yukarıdaki ve aşağıdaki grubun dışındaki Hodgkin lenfoma hastalarını içerir. Bu durumlarda, genellikle 4 kür ABVD kemoterapisi ve 30 Gray dozundaki ışın tedavisi standart tedavi olarak görülmektedir. Bu gruptaki altmış yaşın altındaki hastalar için, Alman Hodgkin Çalışma Grubu’nun 1522 hastada yapılan bir çalışması vardır. Bu çalışma 4 kür ABVD adı verilen kemoterapi protokolü ve ışın tedavisi yerine, 2 kür “escalated BEACOPP” adlı protokol + 2 kür ABVD ve ışın tedavisi uygulanırsa, 5 yıl sonraki progresyonsuz (hastalıkta ilerle olmaksızın) sağ kalımın yüzde 6 oranında arttığını gösterdiği için, bu tedavi şekli de iyi bir seçenek oluşturur.
İlerlemiş hastalık grubu
Bu grup, evresi III veya IV olan hastaları, ilaveten evresi IIB olup da, ya büyük mediastinal kitlesi, ya da ekstranodal (lenf düğümleri dışında) tutulumu olan hastaları içerir. Bu durumdaki hastalarda, hastalığın tamamen yok edilmesini sağlamak, öteki grup hastalarına oranla daha güçtür. Bu hastalara 6-8 kür ABVD kemoterapisi ayaktan verilebilir. Başka bir seçenek de “escalated BEACOPP” adı verilen kemoterapi protokolüdür. Alman Hodgkin Çalışma Grubunun yaptığı çalışmalar sonucu, bu gruptaki ve altmış yaşından daha genç olan hastalarda, “escalated BEACOPP” adı verilen kemoterapi protokolü ile hastalığın kontrol edilme imkanının, standart kemoterapiden daha iyi olduğu yayınlandı. 6 Kür olarak uygulanan “escalated BEACOPP” protokolünün ilk küründe, hastanın hastanede yatması gerektir. “Escalated BEACOPP” protokolü, iyi hasta takibi ve tecrübe gerekten, daha yoğun bir protokoldür. Bu hastalarda tedavi bittikten sonra, PET-BT (Pozitron Emisyon Tomografisi ve Bilgisayarlı Tomografi görüntülerinin aynı anda alınmasını sağlayan cihaz) sonuçlarına göre bazı hastalarda ışın tedavisi de gerekmemektedir.
Dirençli veya nüks eden hastalık
Bu durumda, hasta 65 yaşından genç ise, genellikle kök hücre transplantasyonu (kemik iliği nakli) içeren bir tedavi tavsiye edilir. Kök hücreler hastadan toplanır, bu tip kök hücre transplantasyonuna “otolog nakil” denilir.
Kök hücre transplantasyonu yapılamayan hastalar için bazı ilaç seçenekleri vardır. “Brentuximab vedotin” adlı antikor da yeni tedavi imkanları arasında yer almaktadır.
İzlem
Tedavi tamamlandıktan sonra da, belli aralıklarda hastanın ve hastalığın takibi büyük önem taşımaktadır.
HL adını bu hastalığı ilk kez tarif eden Thomas Hodgkin'den almıştır. Eskiden Hodgkin hastalığı olarak da isimlendirilmekteydi. Nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Her yaşta görülmekle beraber daha çok genç erişkinlerde ortaya çıkar. Ülkemizdeki sıklığı bilinmemekle beraber Avrupa’da her 100.000 kişi arasında 2-3 kişide bu hastalık ortaya çıkmaktadır.
Hodgkin lenfoma lenf dokusunun olduğu hemen herhangi bir yerde ortaya çıkabilir. Genellikle ilk olarak, göğüs ve karını ayıran ince bir kas olan diaframın üstündeki tek bir lenf bezinde veya lenf bezi grubunda görülür.
Bu hastalıkta bir B-lenfositinden kaynağını alan, Reed-Sternberg hücresi adı verilen anormal hücreler vardır.
Hodgkin lenfomada risk faktörleri nelerdir?
Bir hastalığa yakalanmanızı kolaylaştıran faktörlere risk faktörleri denir. Bir risk faktörü taşıyor olmanız sizin o kansere yakalanacağınız anlamına gelmeyeceği gibi herhangi bir risk faktörü taşımadığınız halde bile o kansere yakalanabilirsiniz.
Hastalık her yaşta görülebilse de gençlerde veya geç erişkinlikte ortaya çıkma ihtimali daha fazladır. Erkeklerde daha sıktır.
Doğumsal bağışıklık sistemi hastalıklarından birinin mevcudiyeti mesela hipogammaglobulinemi, Wiskott -Aldrich sendromu gibi hastalıklar,
Epstein Barr virüsü veya HIV(insan immun yetmezlik virüsü) ile meydana gelen enfeksiyonlar (AIDS-edinsel immun yetmezlik sendromu) olması.
romatoid artrit, psöriazis, Sjögren sendromu gibi otoimmun bazı hastalıklar (vücudun savunma sisteminin kendi hücrelerini tanıyamayıp kendine zarar verdiği bir grup hastalık),
bağışıklık sistemini baskılayan ilaçların kullanılıyor olması, organ nakli geçiren hastalar,
birinci derece akrabalarda özellikle kız ve erkek kardeşlerde Hodgkin lenfoma geçirmiş olma öyküsü bu hastalık için risk faktörleridir.
Hastalık bulaşıcı değildir.
Terleme, halsizlik, kilo kaybı veya enfeksiyondan kaynaklanmayan ateş, hastalığın belirtileri olabilir. Lenf bezlerinin vücudun hangi bölgesinde olduğuna bağlı olarak; nefes darlığı, öksürük gibi belirtiler de ortaya çıkabilir. Hastalığın tedavisindeki hedef, mümkünse hastalığı tamamen yok etmek ve hastalığın nüks etmesini önlemektir. Dünyada Hodgkin Lenfoma hastalığın tedavisinde gelişmeler kaydetmek amacıyla çalışan ve büyük kapsamlı çalışmalar yapan bazı gruplar vardır. Bunlardan birkaçı Alman Hodgkin Lenfoma Çalışma Grubu (GHSG), EORTC, Kanada NCI’dır. Alman Hodgkin Lenfoma Çalışma Grubu (GHSG)’nin çalışmalarına bu güne kadar 15.000 Hodgkin hastası katılmıştır. Hastalık vücuda pek yayılmamışsa, hafif bir kemoterapi ve ışınlama içeren tedaviler ile hastalık yok edilebilir. Hastalık ilerlemiş ve vücuda daha çok yayılmışsa, hastalığı yok edebilme şansını artırmak için daha etkili kemoterapi tedavileri de geliştirilmiştir. Hastalığın Hodgkin lenfoma hakkında tecrübeli bir doktor tarafından tedavi edilmesi hayati önem taşır.
Hastalığın belirtileri
Hodgkin Lenfoma, genellikle lenf bezlerindeki veya dalaktaki büyüme ile kendisini belirtir. En sık boyundaki lenf bezlerinin tutulumu olur; fakat vücudun iç kısımlarındaki lenf bezleri de büyüyebilir. Bunun dışında dalak, karaciğer veya başka organlar da tutulabilir. Bazı hastalarda; kilo kaybı (son altı ay içinde %10), geceleri terleme, tekrarlayan ve bir enfeksiyondan kaynaklanmayan ateş gibi belirtiler ortaya çıkar. Bu belirtilere “B semptomları” adı verilir.
Hastalığın teşhisi
Hastalığın teşhisi için, uygun bir lenf bezinin alınıp, incelenmesi gerekir. Hodgkin lenfoma patolojik incelemede çeşitli alt gruplar içerir, bu grupların tedavisi değişiklikler gösterebilir. Bu incelemenin yanında, hastalığın vücuda ne kadar yayıldığını gösteren araştırmalar da yapılır ki, buna “evreleme” adı verilir. Hastalığın evreleri (safhaları) şunlardır:
Evre I: Bir tek lenf düğümü bölgesinin tutulumu
Evre II: Diyaframın (göğüs ve karın boşluğunu ayıran kas) tek tarafında olmak üzere, 2 veya daha fazla lenf düğümü bölgesinin tutulumu
Evre III: Diyaframın iki tarafında da tutulum
Evre IV: Dalaktan başka bir organın yaygın tutulumu (dalak bu hastalıkta bir lenf düğümü bölgesi gibi değerlendirilir).
Hastalığın hangi evrede olduğunu saptamak için bilgisayarlı tomografi, tedaviyi planlamak için de bazı kan testleri ve kalp, akciğer gibi organların nasıl çalıştığını gösteren testler gereklidir.
Evrelemenin yanında bazı bulgular da hastalığın kötü risk faktörlerini tanımlar. Risk faktörü dediğimiz bulgular, duruma göre hastalığın iyileşme oranını olumsuz etkilerler, fakat diğer verilerle beraber değerlendirilmeleri gerekir. Kötü risk faktörü olan hastaları kurtarabilmek için, evresine göre, daha etkili bir tedavi uygulamak gerekebilir.
Alman Hodgkin Lenfoma Çalışma Grubu’na (GHSG) göre bu risk faktörleri şunlardır:
Üç veya daha fazla lenf düğümü alanının tutulumu
Kanda sedimantasyon değerinin yüksek çıkması
Göğüs kafesinde yer alan, akciğerlerin arkasında kalan bölümde büyük mediastinal kitle (göğüs kafesinin 1/3 ünden daha geniş)
Ekstranodal (lenf düğümleri dışında) tutulum.
Hastalığın tedavisi
Patolojik bulgulara göre, hastalık klasik tip Hodgkin lenfoma ve daha az görülen bir alt gruba (lenfosit predominant) ayrılır. Bu az görülen alt grup, özellikler gösterir.
Hastalığın tedavisine vakit kaybedilmeden başlanması ve tedavinin doğrı uygulanması önem taşır. Tedavi açısından hastalık üç gruba ayrılabilir:
1. Grup: Erken evre, kötü risk faktörü yok
2. Grup: Erken evre, fakat bazı risk faktörleri var
3. Grup: İlerlemiş hastalık.
Son yıllardaki çalışmalar özellikle 2 konuda aşamaları hedef almıştır. Bunlardan birincisi, erken evre ve kötü risk faktörü olmayan hastaları kapsar. Bu hastalarda tedavi sonuçları zaten çok iyi olduğundan, yapılan çalışmalar, iyi sonuçları korumayı, fakat tedavinin yan etkilerini azaltmayı amaçlamıştır. İkinci konu ise, daha ilerlemiş hastalığı olan Hodgkin lenfoma hastalarında, tedavide başarı ve hastalığın yok edilme oranını artırmaktır.
Erken evre, kötü risk faktörü olmayan hastalar
Hem evresi I veya II, hem de kötü risk faktörlerinden hiçbirinin görülmediği hastalar için 2 kürden oluşan çok kısa bir kemoterapi ve az dozlu bir ışın tedavisi, iyi bir tedavi seçeneği oluşturur. Alman Hodgkin Çalışma Grubu’nun 1370 hastada yaptığı bu çalışma, sadece 2 kür kemoterapi ve ışın tedavisi ile tedavi edilen hastalarda anlamlı bir şekilde daha az yan etki oluştuğunu göstermiştir. Uluslararası en saygın yayınlardan New England Journal’da yayınlanan bu çalışma, iki kür kemoterapi ve ışın tedavisi alan hastalarda, tedaviden 5 yıl geçtikten sonra, tedavinin hala başarılı olduğu hasta oranını %91 olarak belirlemiştir. 20 ile 30 Gray dozundaki ışın tedavisi karşılaştırıldığında, etki açısından fark görülmemiştir.
Erken evre fakat bazı risk faktörleri olan hastalar
Bu grup, yukarıdaki ve aşağıdaki grubun dışındaki Hodgkin lenfoma hastalarını içerir. Bu durumlarda, genellikle 4 kür ABVD kemoterapisi ve 30 Gray dozundaki ışın tedavisi standart tedavi olarak görülmektedir. Bu gruptaki altmış yaşın altındaki hastalar için, Alman Hodgkin Çalışma Grubu’nun 1522 hastada yapılan bir çalışması vardır. Bu çalışma 4 kür ABVD adı verilen kemoterapi protokolü ve ışın tedavisi yerine, 2 kür “escalated BEACOPP” adlı protokol + 2 kür ABVD ve ışın tedavisi uygulanırsa, 5 yıl sonraki progresyonsuz (hastalıkta ilerle olmaksızın) sağ kalımın yüzde 6 oranında arttığını gösterdiği için, bu tedavi şekli de iyi bir seçenek oluşturur.
İlerlemiş hastalık grubu
Bu grup, evresi III veya IV olan hastaları, ilaveten evresi IIB olup da, ya büyük mediastinal kitlesi, ya da ekstranodal (lenf düğümleri dışında) tutulumu olan hastaları içerir. Bu durumdaki hastalarda, hastalığın tamamen yok edilmesini sağlamak, öteki grup hastalarına oranla daha güçtür. Bu hastalara 6-8 kür ABVD kemoterapisi ayaktan verilebilir. Başka bir seçenek de “escalated BEACOPP” adı verilen kemoterapi protokolüdür. Alman Hodgkin Çalışma Grubunun yaptığı çalışmalar sonucu, bu gruptaki ve altmış yaşından daha genç olan hastalarda, “escalated BEACOPP” adı verilen kemoterapi protokolü ile hastalığın kontrol edilme imkanının, standart kemoterapiden daha iyi olduğu yayınlandı. 6 Kür olarak uygulanan “escalated BEACOPP” protokolünün ilk küründe, hastanın hastanede yatması gerektir. “Escalated BEACOPP” protokolü, iyi hasta takibi ve tecrübe gerekten, daha yoğun bir protokoldür. Bu hastalarda tedavi bittikten sonra, PET-BT (Pozitron Emisyon Tomografisi ve Bilgisayarlı Tomografi görüntülerinin aynı anda alınmasını sağlayan cihaz) sonuçlarına göre bazı hastalarda ışın tedavisi de gerekmemektedir.
Dirençli veya nüks eden hastalık
Bu durumda, hasta 65 yaşından genç ise, genellikle kök hücre transplantasyonu (kemik iliği nakli) içeren bir tedavi tavsiye edilir. Kök hücreler hastadan toplanır, bu tip kök hücre transplantasyonuna “otolog nakil” denilir.
Kök hücre transplantasyonu yapılamayan hastalar için bazı ilaç seçenekleri vardır. “Brentuximab vedotin” adlı antikor da yeni tedavi imkanları arasında yer almaktadır.
İzlem
Tedavi tamamlandıktan sonra da, belli aralıklarda hastanın ve hastalığın takibi büyük önem taşımaktadır.
