Uzman SühaN
Administrator
Hamilelikte ultrasona girmek önemlimidir?
gebelikte ultrason ne için çekilir,hamilelikte ultrasonla hangi ölçümler yapılır,hamilelikte ultrason ile neye bakılır,hamilelikte ultrason çekimi hakkında bilgiler
Ultrason bugün hem jinekolojik hastaların hem de gebelerin takip vedeğerlendirmelerinde en önemli yardımcı tanı araçlarından biri haline gelmiştir. Ülkemizde de her Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanının muayenesinde bulunmaktadır.
Ultrason prensibi yüksek frekanstaki ses dalgalarının bir prob aracılığı ile doku ve organlara gönderilmesi ve bu dokulardan yansıyan dalgaların yine aynı prob ile alınarak bir ekran üzerine yansıtılmasına dayanır. Farklı dokulardan farklı şekilde yansıma olacağından ekranda dokuların özelliklerine göre farklı görüntüler oluşacaktır. İçi sıvı dolu olan dokular ultrason ekranında siyah görünürken (örneğin amniyon sıvısı, yumurtalık kisti), daha yoğun dokular beyaz görünür. En yoğun doku olan kemikten yansımalar parlak beyaz bir görüntü verir. Elde edilen görüntüler gerçek zamanlı olduğundan hareketler de örneğin fetusun veya kalbin hareketleri aynı anda görüntülenebilir.
Uygulama Yolları
Ultrason incelenmek istenen bölgenin özelliklerine göre dizayn edilmiş olan problarla farklı bölgelerden uygulanabilir (karından, vajenden, rektumdan vb). Jinekolojik ve obstetrik (gebe ile ilgili) incelemelerde karından (transabdominal) ve vajinal (transvajinal) yoldan uygulanan problar kullanılır.
Jinekolojik incelemede transabdominal probla pelvik bölgede bulunan genital organları incelemek için mesanenin dolu olması gerekir. Mesane akustik bir pencere oluşturarak genital organların daha net görüntülenmesini sağlar. gebelik incelemelerinde ise mesanenin dolu olmasına gerek yoktur.
Transvajinal prob ilk aşamada hastalara itici gelmesine karşın jinekolojik ultrasonda ve erken gebelik ultrasonunda transabdominal proba göre belirgin avantajlar sunar. En önemlisi, incelenmek istenen dokulara daha yakın olduğu için görüntü ve rezolüsyon (çözünürlük) kalitesi çok daha iyidir. Ayrıca, mesanenin dolu olması gerekmediğinden hastalar için sıkıntılı bir durum oluşturan idrarını tutma zorunluluğu yoktur. Kullanılan prob ince olduğu için hastaya belirgin bir rahatsızlık vermez. Bu nedenle, hastaların çoğu özellikle idrara sıkışmanın sıkıntısını yaşadıktan sonra transvajinal ultrasonografinin çok daha rahat olduğunu kabul etmektedir.
Gebelikte, transvajinal ultrason 12-13 haftaya kadar kullanılabilir ve bu haftalarda genellikle transabdominal ultrasona tercih edilir. Ancak, daha sonra bebek kalça seviyesinin üstüne çıktığından transvajinal yolla incelemesi güçleşir ve transabdominal yani karından incelemeler başlar.
Gebelikte ne sıklıkta ultrasonografi yapılmalıdır?
Normal giden bir gebelik sırasında en azından 3 kez ultrasonografi kontrolü önerilmektedir:
Erken gebelikte gebeliğin normal gebelik olmadığını (dış gebelik,düşük vb ekarte etmek için) saptamak ve gebelik yaşının daha kesin belirlenmesi için,
18-22. haftalarda anomali taraması için,
32 haftadan sonra bebek gelişiminin değerlendirilmesi için...
Son yıllarda bunlara ek olarak 11-13 haftada ense plisinin kalınlığının ölçümü de önerilmektedir. Gebelikte herhangi bir risk gelişimi söz konusu söz konusu ise bu sayı duruma göre artırılır.
Bazı ülkelerde her doktor kontrolünde ultrason incelemesi yapılmamakta tüm gebelik boyunca sadece 2 ya da 3 kere ultrason ile bakılmaktadır. Bunun nedeni bu ülkelerde ultrason incelemelerinin ayrı olarak ve yüksek fiyatla ücretlendirilmesi ve sigorta şirketlerinin bunu karşılamak istememesidir. Bunun yerine rutin kontrollerde bebeğin gelişimi, mezura ile karından ölçülerek anlaşılmaya çalışmakta, doppler ya da fetoskop adı verilen boru benzeri bir alet ile bebeğin kalp sesleri dinlenerek sağlıklı olup olmadığı değerlendirilmektedir.
Ülkemizde ise bugün tüm Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanının muayenehanesinde ultrasonografi bulunmakta ve çoğunlukla ek bir ücretlendirmeye tabii tutulmamaktadır. Bu nedenle, her gebelik muayenesi sırasında rutin olarak ultrason ile de değerlendirme yapılmaktadır. Gebelikte ultrasonografi 30 yıldan uzun süreden beri yapılmaktadır ve şu ana kadar ultrasonun bebeğe bir zararı saptanmamıştır. Bu nedenle, her kontrolde ultrasonun yapılmasının herhangi bir zararı bulunmamakta buna karşın, sadece muayene ile saptanması gecikebilecek bazı problemlerin daha erken tespit edilebilmesi ve herhangi bir ultrason incelemesinde gözden kaçabilecek anormalliklerin bir sonrakinde ortaya çıkabilmesi gibi yararları bulunmaktadır.
Gebelikte ultrasonografi neden yapılır, nelere bakılır?
Bir çok hasta ve hasta yakını gebelikte ultrasonografinin amacını cinsiyetin belirlenmesine indirgemiştir. En çok önemsenen her nedense kız mı yoksa erkek mi olduğudur. Ancak, gebelik ultrason bir çok kullanım nedeni ve faydası vardır.
Gebeliğin normal ya da anormal olduğunun belirlenmesi
gebelik başında gebelik testleri ile gebe olduğunuzu saptamak yeterli değildir. Öncelikle bu gebeliğin normal rahim içi yerleşmiş normal bir gebelik mi, yoksa dış gebelik mi olduğunu ayırt etmek gerekir. Kanda gebelik testi beta hcg değerleri 1000 mIU/ml üzerine çıktığında gebelik kesesi transvajinal ultrason ile görülebilir. beta hcg 1500-2000 mIU/ml üzerinde ve hala gebelik kesesi rahim içinde görülmüyorsa dış gebelikten şüphelenmek gerekir. Ayrıca, düşük ve üzüm gebeliği gibi anormal gebeliklerin de erken dönemde yapılan ultrason ile belirlenmesi mümkündür.
Erken gebelikte kanama olan bütün olgular düşük tehdidi olarak değerlendirilmeli ve ultrason ile fetusun canlı olup olmadığı değerlendirilmelidir. Fetal kalp atımları 5.5-6. haftadan itibaren gelişmiş ultrasonografi cihazları ile saptanabilir. Bebeğin anne karnında öldüğü (fetal kalp atımlarının 6,5-7 haftadan sonra görülmemesi) ya da hiç gelişmediği boş kese (gebelik kesesin 20 mm’den büyük olduğu halde embriyonun görülmemesi) gibi durumların tanısı da ultrasonografi ile konur. Erken gebelikte fetusun kalp atımlarının görülmesi, gebelik kesesinin düzenli olması, yolk kesesinin görülmesi ve normal boyutlarda (< 6 mm) olması o gebeliğin sağlıklı bir gebelik olarak devam edeceğini %95 oranında gösterir.
gebelik haftasının belirlenmesi
Çok az kadın tam döllenme tarihini bilir ve gebelik yaşını kesin olarak saptamak mümkün olur. Son adet tarihinde de sıklıkla yanılmalar olabilir. Doğru olarak hatırlansa da yumurtlama düzensizliklerinden dolayı geç veya erken yumurtlamadan dolayı gebelik yaşında yanlışlıklar olabilir. Gebeliğin her döneminde yaşı belirlemek ya da tahmin etmek mümkündür ama ilerleyen gebelik haftalarında son adet tarihi ile arada uyumsuzluk olması durumunda bunun son adet tarihinin hatırlanmasındaki bir hatadan mı yoksa bebekte ortaya çıkan ve tehlikeli olabilecek bir gelişim geriliğinden mi kaynaklandığı kolaylıkla ayırt edilemeyebilir. Buna karşın, erken dönemde yapılan ultrason 2-3 gün yanılma payı ile gebelik yaşının doğru olarak belirlenmesinde yardımcı olur.
Fetus sayısının belirlenmesi, çoğul gebeliklerin değerlendirilmesi
Ultrasonografi ile çoğul ya da tekiz gebeliklerin ayrımı kolaylıkla yapılabilir. Erken dönemde ikiz olan gebeliklerin bir kısmında bebeklerden biri ölebilir, diğer bebek normal gelişimine devam edebilir. Bu durumun bilinmesi, özellikle 2. trimesterde yapılan üçlü testte önem taşır. Üçlü testte anne kanında ölçülen alfa fetoprotein (AFP) birtakım anormalliklerde yükselir. İkizlerden birinin erken öldüğü durumlarda bebekte bir anormallik olmasa da AFP yüksek bulunabilir. İlerleyen dönemlerde ise çoğul gebeliklerde bebeklerin pozisyonları, ikizlere özel bazı problemlerin saptanması, plasenta ve amniyon keselerinin sayısı da ultrason ile mümkün olur.
Bebeğin gelişiminin değerlendirilmesi, ağırlığının tahmini
gebelik boyunca yapılacak ultrason incelemeleri ile fetusun gelişimi incelenebilir. Bunun için çeşitli ölçümler kullanılır.
İlk trimesterde, 7. haftadan 13 haftaya kadar çocuğun baş-popo mesafesine göre gelişimi incelenir. Yanılma payı 3-4 gündür. Gebeliğin 13. haftasından sonra ise baş çevre ve çapları, karın çevresi, uyluk (femur) ve kol (humerus) gibi uzun kemiklerin ölçümü yapılır. Baş çevre ve çapları, uzun kemiklerin ölçümü gebelik yaşını daha doğru olarak belirlerken karın çevresi çocuğun gelişiminden kolaylıkla etkilenebileceği için daha çok ağırlığının tahmininde faydalıdır.
Ultrasonda bebeğin ağırlığı çeşitli hesaplama yöntemleri ile yukarıdaki ölümler tahmini olarak hesaplanır. Bu tahminin doğruluğunda çeşitli faktörler rol oynar. Öncelikle, ölçümlerin doğru ve kurallarına uygun alınması gerekir. Bazen çocuğun pozisyonundan dolayı doğru ölçümler alınamayabilir. En ideal koşullarda ölçümler alınsa bile miadındaki bir fetusta ağırlığının tahmininde ± 300 gr yanılma payı vardır.
Plasenta ve amniyon sıvısının değerlendirilmesi
Plasenta anormal bir şekilde alt kısmında doğum kanalını kapatacak şekilde yerleşebilir. Plasenta previa olarak adlandırılan bu durum hem annenin hem de bebeğin hayatını riske atan ciddi kanamalara yol açabilir. Bu durum ultrason ile çok kolayca saptanabilir ve saptandığında mutlaka sezaryen ile bebeğin doğurtulması gerekir.
Amniyon sıvısının fazla ya da az olduğu durumlar da ultrasonografi ile saptanır. Her iki durumda da fetus anomali açısından dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Özellikle, gebeliğin son dönemlerinde amniyon sıvısının azlığı bebekte anormallikten çok plasentadaki yetmezlik sonucu bebeğin yeterince kan almadığını gösterir ki ciddi bir durumdur. Bu durum varlığında gerekirse bebeğin yaşamını riske atmamak için erken doğum kararı bile verilebilir.
Fetal anomalilerin saptanması
Fetusa ait pek çok anomali 18-22. haftalar arasında civarında yapılacak olan detaylı bir inceleme ile saptanabilir. Rutin gebelik ultrasonografisinde detaylı anomali taraması her zaman yapılmaz. Özellikle, iş yükü yoğun merkezlerde özellikle belirtilmediği sürece detaylı anomali taraması yapılmaz temel 1. düzey ultrasonografi yapılır. Birinci düzey gebelik ultrasonunda kaba olarak fetus sayısı, fetusun pozisyonu, bebeğin genel görünümü ve aşikar anomaliler, kalp atışları, fetusun ölçümleri, plasenta ve amniyon sıvısının değerlendirilmesi yapılır.
Detaylı tarama ya da 2. düzey ultrasonografi için deneyimli bir doktor ve çözünürlüğü iyi olan bir ultrasonografi cihazı gereklidir. Merkezimiz doktorları asistanlık dönemlerinden itibaren 2. düzey ultrason konusunda eğitilmiş ve kendilerini bu konuda yetiştirmiş bulunmaktadır. Merkezimizde 2 adet ultrasonografi cihazı bulunmakta olup son jenerasyon, yüksek çözünürlüklü 4 boyutlu ultrasonografi yapmanın da mümkün olduğu cihazıyla az sayıdaki yetkin merkezlerdendir.
İkinci düzey ultrasonografide bebeğin tüm organları sistematik bir şekilde detaylı bir şekilde incelenir ve hidrosefali, spina bifida, kistik higroma, omfalosel, gastroşizis, böbrek anomalileri gibi majör anomalilerin yanında, diyafram fıtığı, oniki parmak barsağında darlık gibi iç organları etkileyen anomaliler de saptanabilir. Ayrıca yarık damak, yarık dudak, bazı doğumsal kalp anomalileri ve Down sendromu varlığı tespit edilebilir. Son yıllarda az sayıdaki merkezde bulunan 4 boyutlu ultrasonografi fetal anomalilerin bir kısmının tespitinde 2. düzey ultrasonografiye ek katkılar sağlamaktadır.Ancak, ultrasonografi tüm fetal anomalilerin saptanmasında yeterli olmayabilir. Teknolojideki tüm gelişmelere karşın en iyi cihazlar ve en tecrübeli uzmanların varlığında bile doğumsal kusurların ancak %70-80'i fark edilebilir. Bazen bebeğin pozisyonundan ötürü veya annenin karın duvarında yağ dokusunun fazla olması nedeniyle bazı anatomik yapılar görüntülenemeyebilir. Minimal düzeydeki bazı anomaliler, örneğin kalp duvarındaki küçük delikler görülemeyebilir. Bir kısım anomaliler de gebeliğin ilerleyen haftalarında belirgin hale gelebilir. Örneğin, hidrosefali (yani beyin boşluklarında sıvı toplanması) ve bazı böbrek anomalileri detaylı ultrason incelemelerinin yapıldığı 18-22 haftada henüz belirginleşmemiş olabilir. Tabloda çeşitli anomalilerin saptanabilme oranı İngilizlerin saygın bir meslek birliği olan Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2000) verilerine göre gösterilmektedir.
Üçüncü düzey ultrasonografi anomali açısından risk taşıyan ancak detaylı taramada belirgin bir patoloji saptanmadığı durumlarda, veya 2. düzey ultrasonografide şüphe oluştuğunda çok az merkezde yapılabilen bir yöntemdir. Bu durumda, örneğin erişkin kalp ekosu gibi fetal ekokardiyografinin yapılması ve 2. düzey ultrasonografide belirlenemeyen minör anomalilerin saptanması mümkündür.
Fetusun iyilik halinin değerlendirilmesi
Fetusun iyilik ya da sağlık durumunun saptandığı çeşitli testler vardır (NST, OCT gibi). Bu testlerdeki amaç, riskli gebeliklerde fetusun intrauterin yani anne rahmindeki “iyilik” durumunun incelenmesi, eğer anne rahminde kalmanın fetus için riskli hale geldiği saptanırsa erken doğum da olsa rahim dışına almanın (yani doğurtmanın) daha uygun olduğu zamanın belirlenmesidir. Bu durum, obstetrisyen için en zor kararlardan biridir. Bir terazinin 2 kefesini düşündüğümüzde bir kefede rahim içindeki fetus için sıkıntılı durum (fetal distres) diğer kefede prematür doğurtulduğu taktirde bebeğin yaşayacağı sıkıntılar vardır. Eğer, fetal distres ön planda ise ve doğurtmakta gecikilirse fetusu anne karnında kaybetmek veya nörolojik (beyinsel) sekel riski vardır. Öte taraftan gerektiğinden erken doğurtulursa prematür doğuma bağlı bebek ölümü ve yine nörolojik sekel gibi riskler vardır. Bu noktada fetusun iyilik testleri bize yardımcıdır. Bu testler detaylı olarak ayrıca anlatılmıştır.
Ultrasonda da fetusun iyilik halinin değerlendirilmesinde ultrasonografik yöntemler arasında biyofizik skorlama ve renkli doppler ultrasonografi gibi yöntemler vardır. Biyofizik skorlamada amaç fetusun solunum, hareket, tonus, amniyon sıvısı gibi sağlıklı olduğunu gösteren parametrelerin değerlendirilmesidir. Doppler ultrasonografi ayrıca detaylı olarak anlatılmıştır.
Erken doğum riskinin tahmin edilmesi
gebelik takipleri konusunda obstetrisyenleri en çok meşgul eden konulardan biri de erken doğum için risk taşıyan gebelerin tespit edilmesi ve bunlar için önlem alınmasıdır. Zira, çoğu zaman erken doğum eylemi başladığında durdurmak ve önlemek çok güç olmaktadır. Prematür doğum da yenidoğan ölümlerinin ve beyinsel gelişim bozukluklarının en önemli sebebidir.
Gebeliğin 20-23. haftası civarında yapılan incelemede rahim ağzının uzunluğu erken doğum riski açısından fikir verebilir. Bunun için ideal ölçüm vajinal ultrasonografi ile yapılmaktadır. Ayrıca amniyon kesesinin rahim ağına doğru hunileşmesi de artmış erken doğum riski lehine bir bulgu olarak değerlendirilir. Bu inceleme genellikle rutin tarama amaçlı yapılmaz. Genellikle şüpheli ve riskli olgularda yapılır.
Prenatal (doğum öncesi) tanıda ultrasonografi
Bebekte bir anomali ya da artmış anomali riski saptanması (1. trimester tarama testi veya üçlü testte anormallikler, ileri anne yaşı) durumunda koryon villus biyopsisi, amniyosentez ya da kordon kanından örnek alınması gibi girişimler gerekli olabilir. Bu tür girişimler ultrason eşliğinde yapılır.Bebeğin cinsiyetinin saptanması aslında rutin gebelik ultrasonografinin temel amaçlarından biri değildir bu nedenle ultrasonografinin yararları açısından bu yazıda en sona konulmuştur. Ancak anne baba adaylarını bebeğin gelişimi ve sağlık durumundan sonra en çok ilgilendiren (maalesef bazen öncelikli olarak ilgilendiren) konu bebeklerinin cinsiyetidir. Ultrasonun yaygın kullanıma girmesi ve neredeyse her merkez ve muayenehanede bulunması sonucu artık bebeğin cinsiyetini öğrenmek için doğum anını beklemek gerekliliği ortadan kalkmıştır. Ultrasonografi ile nadiren 12-13 hafta gibi erken bir dönemde cinsiyet belirlenebilmekle birlikte bu her zaman mümkün olmamakta ve hatta yanıltıcı olabilmektedir, çünkü anatomik ve embriyolojik olarak fetusun dış genital organlarının dişi ya da erkek yönünde farklılaşması 11-12 hafta civarında olur. Genel olarak gebeliğin 16-18. haftalarından sonra doğacak olan bebeğin kız ya da erkek olduğu görülebilir. Çok nadir durumlarda ise doğuma kadar cinsiyet saptanamayabilir.
Annede pelvik kitlelerin teşhis ve değerlendirmesi
Rahim ve yumurtalıklardaki ve diğer pelvik (pelvis ya da kalça kemiklerinin arasında kalan ve genital organlarla birlikte mesane, barsakların bir kısmının bulunduğu bölge) organlardaki kitleler gebelik ve doğum sırasında bazen sorun oluşturabilir. Ultrasonografi bunların da değerlendirilmesi ve takibinde yararlıdır.
Ultrason bugün hem jinekolojik hastaların hem de gebelerin takip vedeğerlendirmelerinde en önemli yardımcı tanı araçlarından biri haline gelmiştir. Ülkemizde de her Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanının muayenesinde bulunmaktadır.
Ultrason prensibi yüksek frekanstaki ses dalgalarının bir prob aracılığı ile doku ve organlara gönderilmesi ve bu dokulardan yansıyan dalgaların yine aynı prob ile alınarak bir ekran üzerine yansıtılmasına dayanır. Farklı dokulardan farklı şekilde yansıma olacağından ekranda dokuların özelliklerine göre farklı görüntüler oluşacaktır. İçi sıvı dolu olan dokular ultrason ekranında siyah görünürken (örneğin amniyon sıvısı, yumurtalık kisti), daha yoğun dokular beyaz görünür. En yoğun doku olan kemikten yansımalar parlak beyaz bir görüntü verir. Elde edilen görüntüler gerçek zamanlı olduğundan hareketler de örneğin fetusun veya kalbin hareketleri aynı anda görüntülenebilir.
Uygulama Yolları
Ultrason incelenmek istenen bölgenin özelliklerine göre dizayn edilmiş olan problarla farklı bölgelerden uygulanabilir (karından, vajenden, rektumdan vb). Jinekolojik ve obstetrik (gebe ile ilgili) incelemelerde karından (transabdominal) ve vajinal (transvajinal) yoldan uygulanan problar kullanılır.
Jinekolojik incelemede transabdominal probla pelvik bölgede bulunan genital organları incelemek için mesanenin dolu olması gerekir. Mesane akustik bir pencere oluşturarak genital organların daha net görüntülenmesini sağlar. gebelik incelemelerinde ise mesanenin dolu olmasına gerek yoktur.
Transvajinal prob ilk aşamada hastalara itici gelmesine karşın jinekolojik ultrasonda ve erken gebelik ultrasonunda transabdominal proba göre belirgin avantajlar sunar. En önemlisi, incelenmek istenen dokulara daha yakın olduğu için görüntü ve rezolüsyon (çözünürlük) kalitesi çok daha iyidir. Ayrıca, mesanenin dolu olması gerekmediğinden hastalar için sıkıntılı bir durum oluşturan idrarını tutma zorunluluğu yoktur. Kullanılan prob ince olduğu için hastaya belirgin bir rahatsızlık vermez. Bu nedenle, hastaların çoğu özellikle idrara sıkışmanın sıkıntısını yaşadıktan sonra transvajinal ultrasonografinin çok daha rahat olduğunu kabul etmektedir.
Gebelikte, transvajinal ultrason 12-13 haftaya kadar kullanılabilir ve bu haftalarda genellikle transabdominal ultrasona tercih edilir. Ancak, daha sonra bebek kalça seviyesinin üstüne çıktığından transvajinal yolla incelemesi güçleşir ve transabdominal yani karından incelemeler başlar.
Gebelikte ne sıklıkta ultrasonografi yapılmalıdır?
Normal giden bir gebelik sırasında en azından 3 kez ultrasonografi kontrolü önerilmektedir:
Erken gebelikte gebeliğin normal gebelik olmadığını (dış gebelik,düşük vb ekarte etmek için) saptamak ve gebelik yaşının daha kesin belirlenmesi için,
18-22. haftalarda anomali taraması için,
32 haftadan sonra bebek gelişiminin değerlendirilmesi için...
Son yıllarda bunlara ek olarak 11-13 haftada ense plisinin kalınlığının ölçümü de önerilmektedir. Gebelikte herhangi bir risk gelişimi söz konusu söz konusu ise bu sayı duruma göre artırılır.
Bazı ülkelerde her doktor kontrolünde ultrason incelemesi yapılmamakta tüm gebelik boyunca sadece 2 ya da 3 kere ultrason ile bakılmaktadır. Bunun nedeni bu ülkelerde ultrason incelemelerinin ayrı olarak ve yüksek fiyatla ücretlendirilmesi ve sigorta şirketlerinin bunu karşılamak istememesidir. Bunun yerine rutin kontrollerde bebeğin gelişimi, mezura ile karından ölçülerek anlaşılmaya çalışmakta, doppler ya da fetoskop adı verilen boru benzeri bir alet ile bebeğin kalp sesleri dinlenerek sağlıklı olup olmadığı değerlendirilmektedir.
Ülkemizde ise bugün tüm Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanının muayenehanesinde ultrasonografi bulunmakta ve çoğunlukla ek bir ücretlendirmeye tabii tutulmamaktadır. Bu nedenle, her gebelik muayenesi sırasında rutin olarak ultrason ile de değerlendirme yapılmaktadır. Gebelikte ultrasonografi 30 yıldan uzun süreden beri yapılmaktadır ve şu ana kadar ultrasonun bebeğe bir zararı saptanmamıştır. Bu nedenle, her kontrolde ultrasonun yapılmasının herhangi bir zararı bulunmamakta buna karşın, sadece muayene ile saptanması gecikebilecek bazı problemlerin daha erken tespit edilebilmesi ve herhangi bir ultrason incelemesinde gözden kaçabilecek anormalliklerin bir sonrakinde ortaya çıkabilmesi gibi yararları bulunmaktadır.
Gebelikte ultrasonografi neden yapılır, nelere bakılır?
Bir çok hasta ve hasta yakını gebelikte ultrasonografinin amacını cinsiyetin belirlenmesine indirgemiştir. En çok önemsenen her nedense kız mı yoksa erkek mi olduğudur. Ancak, gebelik ultrason bir çok kullanım nedeni ve faydası vardır.
Gebeliğin normal ya da anormal olduğunun belirlenmesi
gebelik başında gebelik testleri ile gebe olduğunuzu saptamak yeterli değildir. Öncelikle bu gebeliğin normal rahim içi yerleşmiş normal bir gebelik mi, yoksa dış gebelik mi olduğunu ayırt etmek gerekir. Kanda gebelik testi beta hcg değerleri 1000 mIU/ml üzerine çıktığında gebelik kesesi transvajinal ultrason ile görülebilir. beta hcg 1500-2000 mIU/ml üzerinde ve hala gebelik kesesi rahim içinde görülmüyorsa dış gebelikten şüphelenmek gerekir. Ayrıca, düşük ve üzüm gebeliği gibi anormal gebeliklerin de erken dönemde yapılan ultrason ile belirlenmesi mümkündür.
Erken gebelikte kanama olan bütün olgular düşük tehdidi olarak değerlendirilmeli ve ultrason ile fetusun canlı olup olmadığı değerlendirilmelidir. Fetal kalp atımları 5.5-6. haftadan itibaren gelişmiş ultrasonografi cihazları ile saptanabilir. Bebeğin anne karnında öldüğü (fetal kalp atımlarının 6,5-7 haftadan sonra görülmemesi) ya da hiç gelişmediği boş kese (gebelik kesesin 20 mm’den büyük olduğu halde embriyonun görülmemesi) gibi durumların tanısı da ultrasonografi ile konur. Erken gebelikte fetusun kalp atımlarının görülmesi, gebelik kesesinin düzenli olması, yolk kesesinin görülmesi ve normal boyutlarda (< 6 mm) olması o gebeliğin sağlıklı bir gebelik olarak devam edeceğini %95 oranında gösterir.
gebelik haftasının belirlenmesi
Çok az kadın tam döllenme tarihini bilir ve gebelik yaşını kesin olarak saptamak mümkün olur. Son adet tarihinde de sıklıkla yanılmalar olabilir. Doğru olarak hatırlansa da yumurtlama düzensizliklerinden dolayı geç veya erken yumurtlamadan dolayı gebelik yaşında yanlışlıklar olabilir. Gebeliğin her döneminde yaşı belirlemek ya da tahmin etmek mümkündür ama ilerleyen gebelik haftalarında son adet tarihi ile arada uyumsuzluk olması durumunda bunun son adet tarihinin hatırlanmasındaki bir hatadan mı yoksa bebekte ortaya çıkan ve tehlikeli olabilecek bir gelişim geriliğinden mi kaynaklandığı kolaylıkla ayırt edilemeyebilir. Buna karşın, erken dönemde yapılan ultrason 2-3 gün yanılma payı ile gebelik yaşının doğru olarak belirlenmesinde yardımcı olur.
Fetus sayısının belirlenmesi, çoğul gebeliklerin değerlendirilmesi
Ultrasonografi ile çoğul ya da tekiz gebeliklerin ayrımı kolaylıkla yapılabilir. Erken dönemde ikiz olan gebeliklerin bir kısmında bebeklerden biri ölebilir, diğer bebek normal gelişimine devam edebilir. Bu durumun bilinmesi, özellikle 2. trimesterde yapılan üçlü testte önem taşır. Üçlü testte anne kanında ölçülen alfa fetoprotein (AFP) birtakım anormalliklerde yükselir. İkizlerden birinin erken öldüğü durumlarda bebekte bir anormallik olmasa da AFP yüksek bulunabilir. İlerleyen dönemlerde ise çoğul gebeliklerde bebeklerin pozisyonları, ikizlere özel bazı problemlerin saptanması, plasenta ve amniyon keselerinin sayısı da ultrason ile mümkün olur.
Bebeğin gelişiminin değerlendirilmesi, ağırlığının tahmini
gebelik boyunca yapılacak ultrason incelemeleri ile fetusun gelişimi incelenebilir. Bunun için çeşitli ölçümler kullanılır.
İlk trimesterde, 7. haftadan 13 haftaya kadar çocuğun baş-popo mesafesine göre gelişimi incelenir. Yanılma payı 3-4 gündür. Gebeliğin 13. haftasından sonra ise baş çevre ve çapları, karın çevresi, uyluk (femur) ve kol (humerus) gibi uzun kemiklerin ölçümü yapılır. Baş çevre ve çapları, uzun kemiklerin ölçümü gebelik yaşını daha doğru olarak belirlerken karın çevresi çocuğun gelişiminden kolaylıkla etkilenebileceği için daha çok ağırlığının tahmininde faydalıdır.
Ultrasonda bebeğin ağırlığı çeşitli hesaplama yöntemleri ile yukarıdaki ölümler tahmini olarak hesaplanır. Bu tahminin doğruluğunda çeşitli faktörler rol oynar. Öncelikle, ölçümlerin doğru ve kurallarına uygun alınması gerekir. Bazen çocuğun pozisyonundan dolayı doğru ölçümler alınamayabilir. En ideal koşullarda ölçümler alınsa bile miadındaki bir fetusta ağırlığının tahmininde ± 300 gr yanılma payı vardır.
Plasenta ve amniyon sıvısının değerlendirilmesi
Plasenta anormal bir şekilde alt kısmında doğum kanalını kapatacak şekilde yerleşebilir. Plasenta previa olarak adlandırılan bu durum hem annenin hem de bebeğin hayatını riske atan ciddi kanamalara yol açabilir. Bu durum ultrason ile çok kolayca saptanabilir ve saptandığında mutlaka sezaryen ile bebeğin doğurtulması gerekir.
Amniyon sıvısının fazla ya da az olduğu durumlar da ultrasonografi ile saptanır. Her iki durumda da fetus anomali açısından dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Özellikle, gebeliğin son dönemlerinde amniyon sıvısının azlığı bebekte anormallikten çok plasentadaki yetmezlik sonucu bebeğin yeterince kan almadığını gösterir ki ciddi bir durumdur. Bu durum varlığında gerekirse bebeğin yaşamını riske atmamak için erken doğum kararı bile verilebilir.
Fetal anomalilerin saptanması
Fetusa ait pek çok anomali 18-22. haftalar arasında civarında yapılacak olan detaylı bir inceleme ile saptanabilir. Rutin gebelik ultrasonografisinde detaylı anomali taraması her zaman yapılmaz. Özellikle, iş yükü yoğun merkezlerde özellikle belirtilmediği sürece detaylı anomali taraması yapılmaz temel 1. düzey ultrasonografi yapılır. Birinci düzey gebelik ultrasonunda kaba olarak fetus sayısı, fetusun pozisyonu, bebeğin genel görünümü ve aşikar anomaliler, kalp atışları, fetusun ölçümleri, plasenta ve amniyon sıvısının değerlendirilmesi yapılır.
Detaylı tarama ya da 2. düzey ultrasonografi için deneyimli bir doktor ve çözünürlüğü iyi olan bir ultrasonografi cihazı gereklidir. Merkezimiz doktorları asistanlık dönemlerinden itibaren 2. düzey ultrason konusunda eğitilmiş ve kendilerini bu konuda yetiştirmiş bulunmaktadır. Merkezimizde 2 adet ultrasonografi cihazı bulunmakta olup son jenerasyon, yüksek çözünürlüklü 4 boyutlu ultrasonografi yapmanın da mümkün olduğu cihazıyla az sayıdaki yetkin merkezlerdendir.
İkinci düzey ultrasonografide bebeğin tüm organları sistematik bir şekilde detaylı bir şekilde incelenir ve hidrosefali, spina bifida, kistik higroma, omfalosel, gastroşizis, böbrek anomalileri gibi majör anomalilerin yanında, diyafram fıtığı, oniki parmak barsağında darlık gibi iç organları etkileyen anomaliler de saptanabilir. Ayrıca yarık damak, yarık dudak, bazı doğumsal kalp anomalileri ve Down sendromu varlığı tespit edilebilir. Son yıllarda az sayıdaki merkezde bulunan 4 boyutlu ultrasonografi fetal anomalilerin bir kısmının tespitinde 2. düzey ultrasonografiye ek katkılar sağlamaktadır.Ancak, ultrasonografi tüm fetal anomalilerin saptanmasında yeterli olmayabilir. Teknolojideki tüm gelişmelere karşın en iyi cihazlar ve en tecrübeli uzmanların varlığında bile doğumsal kusurların ancak %70-80'i fark edilebilir. Bazen bebeğin pozisyonundan ötürü veya annenin karın duvarında yağ dokusunun fazla olması nedeniyle bazı anatomik yapılar görüntülenemeyebilir. Minimal düzeydeki bazı anomaliler, örneğin kalp duvarındaki küçük delikler görülemeyebilir. Bir kısım anomaliler de gebeliğin ilerleyen haftalarında belirgin hale gelebilir. Örneğin, hidrosefali (yani beyin boşluklarında sıvı toplanması) ve bazı böbrek anomalileri detaylı ultrason incelemelerinin yapıldığı 18-22 haftada henüz belirginleşmemiş olabilir. Tabloda çeşitli anomalilerin saptanabilme oranı İngilizlerin saygın bir meslek birliği olan Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2000) verilerine göre gösterilmektedir.
Üçüncü düzey ultrasonografi anomali açısından risk taşıyan ancak detaylı taramada belirgin bir patoloji saptanmadığı durumlarda, veya 2. düzey ultrasonografide şüphe oluştuğunda çok az merkezde yapılabilen bir yöntemdir. Bu durumda, örneğin erişkin kalp ekosu gibi fetal ekokardiyografinin yapılması ve 2. düzey ultrasonografide belirlenemeyen minör anomalilerin saptanması mümkündür.
Fetusun iyilik halinin değerlendirilmesi
Fetusun iyilik ya da sağlık durumunun saptandığı çeşitli testler vardır (NST, OCT gibi). Bu testlerdeki amaç, riskli gebeliklerde fetusun intrauterin yani anne rahmindeki “iyilik” durumunun incelenmesi, eğer anne rahminde kalmanın fetus için riskli hale geldiği saptanırsa erken doğum da olsa rahim dışına almanın (yani doğurtmanın) daha uygun olduğu zamanın belirlenmesidir. Bu durum, obstetrisyen için en zor kararlardan biridir. Bir terazinin 2 kefesini düşündüğümüzde bir kefede rahim içindeki fetus için sıkıntılı durum (fetal distres) diğer kefede prematür doğurtulduğu taktirde bebeğin yaşayacağı sıkıntılar vardır. Eğer, fetal distres ön planda ise ve doğurtmakta gecikilirse fetusu anne karnında kaybetmek veya nörolojik (beyinsel) sekel riski vardır. Öte taraftan gerektiğinden erken doğurtulursa prematür doğuma bağlı bebek ölümü ve yine nörolojik sekel gibi riskler vardır. Bu noktada fetusun iyilik testleri bize yardımcıdır. Bu testler detaylı olarak ayrıca anlatılmıştır.
Ultrasonda da fetusun iyilik halinin değerlendirilmesinde ultrasonografik yöntemler arasında biyofizik skorlama ve renkli doppler ultrasonografi gibi yöntemler vardır. Biyofizik skorlamada amaç fetusun solunum, hareket, tonus, amniyon sıvısı gibi sağlıklı olduğunu gösteren parametrelerin değerlendirilmesidir. Doppler ultrasonografi ayrıca detaylı olarak anlatılmıştır.
Erken doğum riskinin tahmin edilmesi
gebelik takipleri konusunda obstetrisyenleri en çok meşgul eden konulardan biri de erken doğum için risk taşıyan gebelerin tespit edilmesi ve bunlar için önlem alınmasıdır. Zira, çoğu zaman erken doğum eylemi başladığında durdurmak ve önlemek çok güç olmaktadır. Prematür doğum da yenidoğan ölümlerinin ve beyinsel gelişim bozukluklarının en önemli sebebidir.
Gebeliğin 20-23. haftası civarında yapılan incelemede rahim ağzının uzunluğu erken doğum riski açısından fikir verebilir. Bunun için ideal ölçüm vajinal ultrasonografi ile yapılmaktadır. Ayrıca amniyon kesesinin rahim ağına doğru hunileşmesi de artmış erken doğum riski lehine bir bulgu olarak değerlendirilir. Bu inceleme genellikle rutin tarama amaçlı yapılmaz. Genellikle şüpheli ve riskli olgularda yapılır.
Prenatal (doğum öncesi) tanıda ultrasonografi
Bebekte bir anomali ya da artmış anomali riski saptanması (1. trimester tarama testi veya üçlü testte anormallikler, ileri anne yaşı) durumunda koryon villus biyopsisi, amniyosentez ya da kordon kanından örnek alınması gibi girişimler gerekli olabilir. Bu tür girişimler ultrason eşliğinde yapılır.Bebeğin cinsiyetinin saptanması aslında rutin gebelik ultrasonografinin temel amaçlarından biri değildir bu nedenle ultrasonografinin yararları açısından bu yazıda en sona konulmuştur. Ancak anne baba adaylarını bebeğin gelişimi ve sağlık durumundan sonra en çok ilgilendiren (maalesef bazen öncelikli olarak ilgilendiren) konu bebeklerinin cinsiyetidir. Ultrasonun yaygın kullanıma girmesi ve neredeyse her merkez ve muayenehanede bulunması sonucu artık bebeğin cinsiyetini öğrenmek için doğum anını beklemek gerekliliği ortadan kalkmıştır. Ultrasonografi ile nadiren 12-13 hafta gibi erken bir dönemde cinsiyet belirlenebilmekle birlikte bu her zaman mümkün olmamakta ve hatta yanıltıcı olabilmektedir, çünkü anatomik ve embriyolojik olarak fetusun dış genital organlarının dişi ya da erkek yönünde farklılaşması 11-12 hafta civarında olur. Genel olarak gebeliğin 16-18. haftalarından sonra doğacak olan bebeğin kız ya da erkek olduğu görülebilir. Çok nadir durumlarda ise doğuma kadar cinsiyet saptanamayabilir.
Annede pelvik kitlelerin teşhis ve değerlendirmesi
Rahim ve yumurtalıklardaki ve diğer pelvik (pelvis ya da kalça kemiklerinin arasında kalan ve genital organlarla birlikte mesane, barsakların bir kısmının bulunduğu bölge) organlardaki kitleler gebelik ve doğum sırasında bazen sorun oluşturabilir. Ultrasonografi bunların da değerlendirilmesi ve takibinde yararlıdır.
