Ce: Dikkat Eksikliği Bozukluğu
İLAÇLAR
DEB ‘ nda kullanılan birincil psikofarmakolojik ajanların merkezi sinir sistemi uyarıcıları olduğu belirtilmektedir. Bu grubun temsilcileri, metil­fenidat, dekstroamfetamin ve pemolindir. Metamfetamin ve dekstroam­fetamini de içeren çok sayıda amfetanıin vardır. Ancak dekstroamfeta­minler daha çok yeğlenmektedir. Metilfenidat diğer uyarıcıların tümünden daha çok kullanılmaktadır. Çocukların en az %70’i ilk denemelerinde ana uyarıcılardan birine olumlu yanıt vermektedir. Eğer klinisyen dekstroam­fetamin, metilfenidat ya da pemolinden birini kullanıyorsa , bu ilaçlardan en az birine yanıt alınma oranı %85 ile %90 arasında değişmektedir.
İlaç vermenin temel amacı sınıf içi davranışlarda, akademik başarıda ve verimlilikte iyileşme sağlamaktır. Karşı Gelme Bozukluğu, Ağır Davranım Bozukluğu ve saldırganlık ile birlikte görülen DEB’nda ilacın bu yakınmalara da iyi geldiğine ilişkin bilgiler vardır. Çocukla yaşıtları, ailesi, öğretmenleri ve diğer önemli kişiler arasındaki ilişkiler de düzel­mektedir. Buna ek olarak boş zamanlarını değerlendirme etkinliklerine de katılımın arttığı belirtilmektedir. Uyarıcıların kullanımındaki ana mesajın bunun yalnızca “okul zamanı ilacı “olmadığının vurgulanması olduğu iddia edilmektedir. Uyanık olduğu tüm zamanlarda ve hafta sonlarında da kullanılma gerekliliği önerilmektedir. Bölümümüzde ise genel uygulama çocuklara ilaçları okul zamanları kullandırmak şeklindedir. DEB’nda kul­lanılan ilaçlar açısından bir tercih yapılmamaktadır. Bazı çocuklar bir ilaca daha iyi, bir diğeri ise daha kötü yanıt verebilecektir ve bu yordana­mamaktadır.
Yan etkilerin görünümü çocuktan çocuğa ve ilaçtan ilaca değişiklikler göstermektedir. Yan etkilerin büyük kısmı zamanla ya da değişik yak­laşımlarla ortadan kalkmaktadır. Büyümenin baskılanması eğer ortaya çıkarsa ilacın dozuna bağlanmaktadır. İzleme çalışmaları, çocuğun ulaş­ması beklenen boyu ve kilosuna gecikmeli de olsa ulaşabilmektedir. Ancak bazı çocukların bu gelişimsel gecikmeye uyum sağlayamadıkları görülmektedir. İlacın puberteden sonra etkinliğini kaybetmemesi ve ilaç kötüye kullanımına yol açmaması rahatlatıcıdır. Ancak, kendinde ve ailesinde madde bağımlılığı öyküsü olanlarda uyarıcı kullanımı tartış­malıdır.
Uyarıcı ilaçların tiklere etkisi çelişkili sonuçlar vermektedir. DEB tanısı alan bazı çocuklar kliniklere vokal ya da davranışsal tiklerle başvur­maktadır. Bazen bu çocukların tikleri uyarıcıların kullanımı ile artmak­tadır. Son bulgulara göre ilaçlara devam edilse bile bir süre sonra bu yakınmalar eski durumlarına dönmektedir. Eğer düzelme olmazsa, haloperidol, pimozid ya da klonidin gibi ilaçların eklenmesi yakınmaların ortadan kalkmasına yardımcı olmaktadır.
“Rebound”, kısa dönem etkili uyarıcıların kullanımından sonra davranışlarda görülen bozulmadır. Bu bozulma dönemi yarım saat yada daha fazla olabilir. Bu durum çocukların çok azında gözlenir. Rebound etkisi uzun dönem etkili ilaçların kullanımıyla çözümlenebilir
Bazı vakalarda ilacın davranış üzerindeki etkisi için gereken doz ile
zihinsel süreçlerdeki iyileşme için gereken doz uyuşamayabilir. Bu gibi
durumlarda düşük olan doz tercih edilmelidir.
1994 yılında yüzden fazla yayının gözden geçirildiği bir çalışmada 4500 ilkokul çocuğunun değerlendirildiği görülmüştür. Okul öncesi dönem çocuklarla yapılan çalışmalar çok daha azdır (yaklaşık 130 denek). Ergenlerle (yaklaşık 113 denek) ve yetişkinlerle (yaklaşık 180 denek)yapılan çalışma sayısı da çok azdır. Okul öncesi ve yetişkinlikle ilgili sonuçlar çok değişkinlik göstermektedir.
Son yıllarda DEB tedavisinde kullanılan uyarıcı olamayan ilaçlara iliş­kin bilgiler taranmıştır. Değerlendirilen ilaçlar antidepresanlar, ct2 adre­nerjik reseptör blokörleri (klonidin ve guanfasin), nöroleptikler, fenflu­ramin, lityum ve antikonvüsanlardır. Bu konudaki en iyi çalışılan ajanın heterosiklik antidepresanlar olduğu ileri sürülmektedir. Bazı araştırmalar DEB olan çocukların %70’inin dezipramine 5 mg/kg dozuna kadar yanıt verdiklerini göstermektedir. Bütün heterosikliklerin hiperaktivite, dikkat­sizlik, anksiyete ve depresif duygulanım üzerinde olumlu etki yaptığı gözlenmiştir. Öğrenme üzerindeki etkileri çok açık değildir. Ana yan et­kisi kardiyovasküler sistem üzerinedir. Özellikle aritmiye neden olduğu belirtilmektedir. Birkaç küçük çocuğun ani ölümü heterosikliklerin kul­lanımının yeniden gözden geçirilme gereğini ortaya koymuştur.
Bupropion serotonin geri alım blokörü ve trisiklik olmayan bir anti­depresandır. Yan etki profilinin olumlu olduğu belirtilmektedir. Günlük 5-6 mg/kg üç doza bölünerek uygulanması önerilmektedir.
Fluoksetin, sertralin, proksetin ve fluvoksamin gibi seçici serotonin geri alım inhibitörlerine ilişkin bilgilerin sınırlı olduğu ancak az sayıda bazı çocuklardan olumlu sounuçlar alındığı bildirilmektedir. Son yıllarda yapılan bir çalışmada yaşları 9-17 arasında olan DEB tanısı almış 32 deneğin %78’inde distimi gibi mood bozuklukları ve %80’inde majör depresif bozukluk olduğu görülmüştür. Devam eden metilfenidat tedavi­sine fluosetinin eklenmesi hastaların 30’unda belirgin düzelmeye neden olmuştur.
Monoamin oksidaz inhibitörleri çok az sayıdaki araştırmada ve çok az sayıda çocukla çalışılmıştır. Sonuçların dekstroamfetaminlere eş olduğu belirtilmektedir. Ancak olası ilaç ve diyet tepkileri kullanımı sınırlamak­tadır.
Dikkat Eksikliği Bozukluğunda tek başına klonidin ve guanfasin kul­lanımına ilişkin bilgiler sınırlıdır. Uyarıcı ilaçlarla birlikte kullanımı DEB’na ek saldırgan/hiperaktif davranışlar boyutunda ya da tiklcr üze­rinde olumlu etki yapmaktadır. Ancak klonidin/metilfenidat kombinasyo­nunun üç çocukta ani ölüm yaptığı belirtilmiştir. Bu konuda ilaçların rolü bilinmemektedir. Sentetik bir uyarıcı olan fenfluraminin etkisi DEB üzerinde gösterilememiştir. Zihinsel özürlüler ve yaygın gelişimsel bozuk­luğu olanlarda olası olumlu etkiden söz edilebileceği klinik izlemelerde belirginleşmeye başlamıştır.
Lityum, karbamazepin ve valproik asid gibi mood düzenleyicilerinDEB ‘nin ana belirtileri üzerinde olumlu etkisi gösterilememiştir.
Nöroleptiklerle önceki yıllarda yapılan bazı çalışmalar bazı belirtilerde etkili olduğu yolunda bulgular vermiştir. Günümüzde olası olumsuz yan etkiler nedeniyle kullanılmamaktadır. Ancak, uyarıcılara haloperidol ya da pimozid eklenmesi tiklerde ya da Tourette bozukluğunda yararlı olmaktadır.
DİKKAT EKSİKLİGİ AŞIRI HAREKETLİLİK BOZUKLUĞU İLE YAŞAYANLARA ON ÖĞÜT
1 .Çocuğunuzun sınırlılıklarını kabul edin. Ana babalar çocuklarının enerjik ve aktif olduğunu belki de hep böyle kalacağını kabul etmek duru­mundadır. Aşırı hareketlilik tasarlanarak yapılmaz. Aşırı hareketliliği ortadan kaldırmaya değil, kontrol etmeye çalışmalıdır. Örnek göstermenin, yıkıcı eleştirilerde bulunmanın yararı yoktur.
2.Yoğun enerjiyi rahatlatacak etkinlikler bulun. Koşu, spor, yürüyüş
gibi etkinlikler yararlıdır. Garaj, bodrum gibi mekanlar uygun düzenlemelerle özellikle kötü havalar için kurtarıcı olabilir.
3.Evi düzenli tutun. Ev rutinleri, aşırı hareketli çocuğun düzeni kabul­lenmesinde yardımcı ‘~u Yemek, yatma ve çalışma saatleri düzenli
olmalıdır. Tutarlı tepkiler çocukta tutarlılık yaratacaktır.
4 .Bitkinlikten kaçının. Bu çocuklar yorgun olduklarında kendilerini
kontrol etmeleri zorlaşır, hiperaktiviteleri kötüleşir.
5.Kurallı toplantılardan kaçının. Aşırı hareketliliğin uygun olmayacağı topluluklara katılmaktan kaçının. Başlangıçta, lokanta, büyük satış mağazaları, konser gibi yerlere gitmekten kaçının. Evde kontrol kazanıldıktan sonra yumuşak geçişlerle bu gibi ortamlarda bulunun.
6. Ödünsüz, tutarlı disiplini sürdürün. Bu çocuklar yönetimi zor çocuk­lardır. Kurallar kendine ve başkalarına zarar vermemesi için kesinlikle uygulanmalıdır. Saldırgan ya da ilgi çekmek için yapılan tuhaf davranışlara kesinlikle izin verilmemelidir. Bu çocuklar kurallara direnir. Bu nedenle konulacak kuralların açık, net, tutarlı, uygulanabilir ve denetlenebilir olması gerekir. Çok önemli olmayan, göz ardı edilebilecek konularda kurallar konulmayabilir. Ana babalar çocuklarına karşı her an eleştirel olduklarında ilişkileri bozulacak, çocuğun güven duygusu ve benlik saygısı örselenecektir.
7.Disiplini fiziksel olmayan cezalarla temin edin. Çocuğun bir süre için kendi başına bırakılabileceği bir odanın ya da yerin oluşturulmasında yarar vardır. Bu oda çocuğun kendi odası olabilir ve orada davranışları ve sonuçlarını düşünebileceği, sakinleşebileceği bir ortam yaratılmalıdır. Bu süre içinde odada bulunması gereken süre çocuğa belirtilmeli bu tür bir eylemin kötüye kullanımının önüne geçilmelidir. Bu çocuklara saldırgan olmamayı ve ülkeyi kontrol etmeyi öğreteceğimiz için fiziksel ceza mümkün olduğunca verilmemelidir. Olumlu yetişkin modeline daha çok gereksinim vardır.
8.Dikkat süresini uzatın. Evde vereceğiniz görevlerle dikkat yoğunluk ve süresini artırın. Hiperaktivitesiz davranışlarını ödüllendirin. Kitap bakıp okumak, bul-tak bilmecelerini çözmek, resimleri eşlemek gibi etkin­likler bellek ve dikkat üzerine olumlu etkiler yapmaktadır. Oyuncakların çok fazla sayıda olmamalarına, güvenilir ve sağlam olmalarına, yaratıcılığı artırıcı nitelik taşımasına özen gösterilmelidir. Hareketliliğini boşaltacağı görevler verin. Böylelikle hem sizin önerilerinizi yerine getirmiş, hem de hareketi iliğini doyum sağlamış olacaktır.
9.Komşuların aşırı tepkilerine karşı tampon olun. Sokakta “Kötü çocuk” sıfatını kazansa da bunu eve taşımayın. o “yoğun enerjili iyi bir çocuktur”. Her zaman ailesinden kabul ve olumlu yönlendirme gören bir çocuğun benlik saygısı ve güveni sağlıklı gelişecektir.
10.Düzenli aralıklarla sorunlu ortamdan uzaklaşın, kendiniz için hoş bir şeyler yapın. Dikkat Eksikliği Aşırı Hareketlilik Bozukluğu olan bir çocukla yaşamak zor bir deneyimdir. Ana babaların zaman zaman hoşgörü ve güçlerinin kalmadığını ve yoğun çatışmaların yaşandığını görmekteyiz. Bu gibi ortamlarda yukarıda sözü edilen kurallar çiğnenmekte, sorunlu çocuklar daha da bocalamaktadır. Bunu önlemek için ana babaların her­hangi bir sorunu düşünmeden rahatlayabilecekleri vc . güç depolaya­bilecekleri ortamların yaratılmasında büyük yarar vardır. Bu konuda aile üyelerinin bu gereksinimin farkına varması ve birbirlerine destek olmaları gerekliliği unutulmamalıdır.
KAYNAKLAR
1. Cantwell D P. Attention Defıcit Disordcr: A revicw of the past 10 years. 1 Am
Acad Child Adolesc Psychiatr 1996; 8:978-987
2. McClellan 1M, Rubert MP, Reichler RJ, Sylvcstcr CE . Attention Deficit Disordcr in childrcn at risk for anxicty and dcprcssion. 1 Am Acad Child
Adolcsc Psychiatr 1990; 4:534-539.
3. Öktcm E, Sonuvar D. Dikkat Eksikliği tanısı alan çocukların özellikleri. Türk Psikiyatri Dergisi 1993; 4:267-272.
4. Öktcm F. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu. Türk Psikiyatri Dergisi
1993; 2:113-119.
5. Stccrc G, Arnstcn AFT. Corpus callosum morphology in ADUD. Am J Psychiatry 1995; 152:1105-1107.
6. Zametkin Al, Nordahl TL, Gross M et al. Ccrcbral glucosc mctabolism in adults with hypcractivity of childhood onsct. N Engl 1 Mcd 1990; 323:1361-
1366.
Derleme: ŞUAYİP AYDIN
