Ce: Dikkat Eksikliği Bozukluğu
AYIRICI TANI VE DEĞERLENDİRME
DEB tanısını koyarken birlikte görülen ek tanıların varlığına ya da DEB’nu taklit eden diğer ruhsal, gelişimsel, tıbbi ya da nörolojik bozuk­lukların olup olmadığı dikkatle araştırılmalıdır.
DEB tanısının tıbbi bir tanı olduğu kabul edilmektedir. Yaşamın erken yıllarından başlayan, zaman içinde süren, farklı ortamlarda da etkisini gösteren, ev, okul ya da zaman sınırlı etkinliklerde bozulmaya yol açan bir klinik görünümde değerlendirilir. Tanıyı kesinleştirecek bir laboratuar testi yoktur. Klinisyenin tanı araçları, ana baba çocuk görüşmesi, ana baba çocuk gözlemi, davranış dereceleme skalaları, fiziksel-nörolojik muayene, bilişsel testler, işitme ve görme testleri gibi değerlendirme yak­laşımlarıdır. Başlangıç görüşmesinde ayrıntılı gelişimsel ve belirtilere yönelik ayrıntılı bilgi, tıbbi, nörolojik, ailesel ve ruhsal öykü alınır. Tanıya gelişimsel kapsamda yaklaşılır. Belirtiler yaş ve zihinsel düzeye göre değerlendirilir.
Değerlendirmelerde kullanılan ölçeklerin hem ana babaya hem de öğretmene yönelik biçimleri vardır. İçeriklerine göre dar ve geniş kap­samlı olabilirler. Geniş kapsamlı olanlar diğer ruhsal yakınrnaların taran­masında da kullanılır. Achenbach’ın Davranış Değerlendirme Ölçeği (Child Behavior Checklist-CBCL) ve Hacettepe Ruhsal Uyum Ölçeği ülkemizde bu amaçla kullanılmaktadır. Dar kapsamlı olanlar DEB yakın­malarına daha duyarlı ve bunlara yönelik hazırlanmış ölçeklerdir. Connors dereceleme ölçekleri yaklaşık tüm dünyada, Hacettepe Dikkat Bozukluğu ve Hiperaktivite Ölçcği dc ülkemizde yaygın olarak uygulanmaktadır. Ölçekler durumu belirlemede yardımcı olurlar, tanı bunlara göre konul­maz. İyi bir öykü almanın değeri bu değerlendirme araçlarının tümünden daha yüksektir.
Zihinsel işlevlerin ve okul başarısının ayrıntılı değerlendirilmesi tanı sürecinde olduğu kadar tedavide dc gereklidir. Bölümümüzde bu amaçla en yaygın olarak kullanılan testler Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçeği (WISC-R) ve Bcnder Gestalt Testidir. Okul başarısı öğretmen değer­lendirmesi,sınav notları ve sınav kağıtlarına bakarak yapılmaktadır.
Yayınlarda çok sözü edilmeyen görsel ve işitsel algı bozukluğu bölümümüzde DEB tanısı ile görülen çocukların tümüne yakınında belir­gin olarak gözlenmektedir. Bu çocukların defterlerine bakıldığında harf ve hece karıştırma, atlama, harfleri ters yapma gibi bozuk yazı örneklerine rastlanmaktadır. Defter tutuluşundaki özensizlik, tamamlanmamış yazılar, yapılmamış ödevler bu çocuklar için sürekli yakınılan konulardandır.
Okul çağı çocuklarındaki eşlik eden depresyon, anksiyete gibi yakınmalar, ya da benlik saygısı gibi konuları araştıran ölçekler de bölü­mümüzde kullanılmaktadır.
Silik nörolojik bozuklukların değerlendirilmesi bu çocukların değer­lendirilmesi sırasında uyguladığımız rutin tetkiklerdendir. DEB tanısı alan çocuklarda sıkça rastladığımız konuşma sorunları ve işitmeye bağlı bir aksaklığın olup olmadığının belirlenmesi amacıyla odyolojik değer­lendirme yararlı olmaktadır.
SÜREÇ:
Gerek halk arasında, gerekse tıbbi çevrelerde DEB’nun yaş ilerledikçe kendiliğinden azalacağı ve geçeceğine ilişkin yaygın bir kanı vardır. Oysa son zamanlarda yapılan çalışmalar bunun böyle olmadığını, bozukluğun gidişinin farklı kişilerde farklı seyirler gösterdiğini ortaya koymuştur. Üç ayrı gelişimsel sonuçtan söz edilmektedir:
l.Gelişimsel gecikme: DEB gösterenlerin yaklaşık %30’unda görülmektedir. Geç crgenlik ya da yetişkinlik döneminin erken evrelerinde kişi artık işlevsel olarak DEB belirtilerini ya da bunlara ilişkin sorunları göstermektedir.
2.Belirtilerin sürmesi: DEB gösterenlerin yaklaşık %40’ bu gruba girmektedir. Sorunlar ve belirtiler yetişkinlikte de sürer. Bunlara ek olarak sosyal ve duygusal sorunlar gözlenir.
3.Gelişimsel bozulma: DEB gösteren grubun %30’unda gözlenir. Bu vakalarda yalnız DEB belirtileri sürmekle kalmaz, bunlara daha ciddi psikopatolojiler de eklenir. Alkolizm, madde bağımlılığı, antisosyal kişilik bozukluğu gibi yakınmalar gözlenir. Bu tür olumsuz gidişin en iyi yor­dayıcısı çocuklukta DEB’na eklenen ek hastalıklardır. Sosyal koşulların kötülüğü, tedavi işbirliğinin iyi işlememesi bu tür olumsuzlukları hazır­layıcı ve güçlendirici etkiler yapmaktadır.
Yetişkinlerle yapılan son çalışmalarda DEB tanısı konulan bir yetişkinin çocukluk öyküsü alındığında tümünün tanı konulmamış DEB olduğu bulunmuştur. Bu durum özellikle DEB olan yetişkin kadınlar için geçerlidir ve yetişkinlik uyumlarının ciddi bir biçimde etkilendiği görülmüştür. Bu kişilerin DEB açısından tedaviye gerek duyulmayacak düzeyde bile olsalar önemli ölçülerde anksiyete bozuklukları gibi eş zamanlı hastalıklar geliştirdiklcri gözlenmektedir.
TEDAVİ VE YAKLAŞIM BİÇİMLERI
Sorunun karmaşıklığı ve çok boyutlu olması nedeniyle tedavide; aile,çocuk, öğretmen işbirliği ve ilaçla destekleme en etkili sonucu vermekte­dir.
AİLE DANIŞMANLIĞI:
Doğru bir tanı koyabilmek ve olumlu bir tedavi yaklaşımı için ailelerle işbirliği yapmak gereklidir. Ana babalar çocuklarını bir tedavi kurumuna getirdiklerinde, sorundan bunalmış, çocuklarına ilişkin düşüncelerinden ötürü bocalamış ve çocuklarını idare edememekten ötürüde suçlanma için­dedirler. Bir yandan çocuklarının zekasının parlak yönlerini sıralarken diğer yandan onların çok basit şeyleri yapamamalarından yakınırlar. Ayrıntılı bir değerlendirme sonucunda çocuğun Dikkat Eksikliği Hiperak­tivite Bozukluğu tanısı aldığı kesinleşince bunun aileye aktarılma şekli, bundan sonraki işbirliği açısından çok önemlidir. Aşırı hararetlilik, dikkat dağınıklığı, algı bozukluğu ve davranışlarındaki tutarsızlığı yapısal bir aksaklıktan kaynaklandığını bilmek ana babaları yetersizlik ve suçluluk duygularından kurtarmak için ilk adım olacaktır.
Daha sonrada aileler genellikle bu aksaklığın nedenini merak ederler. Uzmanların bilgi alma döneminde sordukları bir takım sorular, yeterince konuşulmadığı takdirde aileleri yersiz suçlanmalara ya da hatalı sonuçlara itebilir. Örneğin; “Gebeliğiniz sırasında ilaç kullandınız mı?”, “Doğum sırasında bir terslik oldu mu?” gibi sorular, çocukların aksaklığından salt bunların sorumlu olduğunu düşündürebilir. Bu nedenle bildiğimiz kadarıy­la çocuklardaki bu aksaklığın nedenlerini aile ile konuşmakta ve onların kafalarını kurcalayan soruları yanıtlamaya özen gösterilmelidir.
Zekaları normal hatta parlak olan çocukların davranışlarındaki çelişki,ailelerin çocuklarının özrünü kabul etmedeki güçlüklerini artırır. Bu kar­maşa ve kabullenemeyişten ötürü çocuklarını tedaviye getirmeyi kesebilirler. Ancak aradan bir iki yıl geçer ve sorun onların çözümleyemeyeceği boyutlara ulaşınca yeniden başvuruda bulunurlar. Ama bu durumda çocuk için çok önemli bir iki yıl kaybedilmiş ve gerek eğitim, gerekse ilişki­lerinde onarılması çok güç örselenmeler yaratılmış olacaktır. Çocuklarını gerçekçi bir gözle göremeyen ana babalar çocuklarının hiçbir zaman gerçekleştiremeyeceği beklentiler ve istekler geliştirebilirler. Kendinin olduğu gibi kabul edilmemesi çocukta öfke ve mutsuzluk yaratır. Ana babasının kendini bu özellikleri ile kabul etmediğini hissederse o da ken­dini kabul etmede güçlük çekecektir.
Çocuğun sorunlarını ve zorluklarını görmezden gelme kadar, aşırı kol­lama da zararlı bir yaklaşımdır. Korunmaya ihtiyacı olmadığı zaman onu başarma ve büyüme yolunda yüreklendirmek gerekir.
Tedavi planı aileye aktarılır ve tartışılır. İlacı düzenli kullanmasının
yanı sıra onlardan çocuklarıyla olan ilişkilerini yeniden biçimlendirmeleri
istenir. Bu biçimlendirme sırasında dikkat edilecek önemli noktalar vardır.
Aile, çocuğun öfke patlamalarını ortaya çıkaran nedenleri araştır­malıdır. Ana babalar çocuklarıyla en fazla çatışmaların olduğu ortam ve olaylar konusunda oldukça duyarlıdır. Bu nedenle hiç olmazsa başlangıç­ta, bu koşullara mümkün olduğu kadar az girmeye çalışılmalıdır. Çocukta ani öfke patlamaları bir kez ortaya çıktığında o an için sakinleşmesini bek­lemekten başka çare yoktur. Çocuğun üzerine gidip davranışını kesmesini istemek hem boşa çaba olacak, hem de ilişkiyi iyice zedeleyecektir.
Bu durumda yapılacak ilk adım çocuğu o durmadan alıp başka seçenek­ler önermektir. Ancak hiçbir zaman çocuk bu tür davranışı sonucunda
rüşvet olarak amacına ulaşmamalıdır.
Disiplin ivedilikle teşvik edilmelidir. Cezalar yapılan davranışla oran­tılı ve istenmeyen davranıştan hemen sonra, o davranışla ilişki kurularak uygulanmalıdır. Yaptığı davranıştan ötürü hafta sonunda verilecek bir ceza hem etkili olamayacak hem de çocukta öfke ve kırgınlık yaratacaktır. Sen bunu yaparsan bu cezayı alacaksın şeklinde, yapacağı olumsuz davranıştan sonra ne ceza alacağını baştan bilirse davranışını ona göre ayarlama hakkı olacaktır.
Bu tür çocuklar genellikle aile çatışmalarının merkezi olurlar. Her ana baba diğerini çocuğu uygun biçimde idare edemediği için suçlar. Tutumlar arasındaki bu çatışmalar ve tutarsızlıklar çocuğun karmaşasının daha da artıracak ve olumsuz davranışların sürmesine neden olacaktır.
Ana babaların çocuklarına öfke duymaları doğaldır. “Aklı her şeye erdiği halde derslerinde başarısız.”, “Dikkat etmiyor, dikkat etse yapar.”, “Ne durdan anlıyor, ne sustan”, “Hiçbir komşumun yüzüne bakamaz oldum. Her gün biri şikayete geliyor.”. Bu ya da benzeri yakınmaları yak­laşık tüm ana babalardan duymak mümkündür. Ana babalar kendilerini sosyal ilişkilerden çekerler. Bir gezmeye gitseler burunlarından gelir. Eşlerin birbirleriyle olan etkileşimleri azalır. Diğer çocuklar şaşkın, kararsız ve öfkelidir. Sokakta özürlü kardeşlerine takılan isimlerden pay­larını alırlar. “Delinin ablası”, “Canavarın kardeşi” gibi. Ana baba ve kardeşlerin haklı öfkeleri, çocukların ise haklı tepkileri konuşulup çözümlenmelidir.
Evde çocuklarına ders çalıştırmak durumunda olan ana babalar, öğret­menler için yapılacak önerileri kendileri de uygulamalıdırlar.
ÇOCUĞUN RUHSAL SORUNLARININ TEDAVİSİ:
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu tanısı alan çocukların sorun­ları yalnızca öğrenme alanında değildir. Aşırı hararetlilik, dikkat dağınıklığı ve benzeri yakınmalar yaklaşık tüm davranışları etkilediği için sorun bir yaşam sorunudur. Bu çocuklar sürekli hata yaparlar, sürekli eleştirilir ve engellenirler. Aile, komşu, arkadaşlar ve okulla başa çıkmaları zordur. Çok ender olarak başarı duygusunu tadarlar. Bunlara bağlı olarak da zayıf benlik imgesi geliştirirler. Kendilerini beceriksiz, işe yaramaz ve aptal ya da deli olarak görürler. İçlerinde bir yerlerde bunun doğru olmadığı isyanı yaşasa bile çoğu kez bunu bastırırlar. Psikoterapi, çocuğun güçlükleriyle başa çıkmasında ve öğrenmeye daha istekli olmasında ona yardımcı ola­caktır. Tedavide temel görüş, çocuğun güçlü yanlarını ortaya çıkartarak, zayıf yönlerini ödünlemektir.
Bu tür belirtileri olan çocuklar, hem ruhsal gelişim devrelerini başar­mak, hem de bu yoğun engellerin üstesinden gelmek zorundadırlar. Bu
nedenle de pek çok ruhsal yakınmalar ortaya çıkmaktadır.
Bazı çocuklar bu tür engelleyici yaşam deneyimlerinden, zorluklardan kaçınarak üstesinden gelmeye çalışırlar. Çocuk beceremeyeceğine inandığı bir olaydan vazgeçerek, kabuğuna çekilir ve kendini korumaya çalışır. Bu konuda 10 yaşında bir erkek çocuk olan 0... ‘nun öğretmeni şu örneği veriyordu: “Aslında cin gibi. Bildiği konularda gözleri pırıl pırıl oluyor. Ama yeni bir konu işlenirken, özellikle matematik yaparken, eline ufacık bir kalem ya da silgi parçası alıyor ve adeta sınıftan dışarı çıkıp gidiyor. Elindekini saatlerce çeviriyor, çeviriyor. Ya da sırasına tık tık tık diye bitip tükenmez bir biçimde vuruyor. Bir gün merak ettim, hiç uyarmadım. Tam 1,5 saat hiç durumunu değiştirmeden öylece oturdu. Bazen yüzünde mutlu gülümsemeler dolaştı ama o kafaca kesin sınıfta değildi”.
Bazen çocuklar bu tür zorluklardan, bu zorlukları yaşamadıkları dönemlere dönerek kurtulmaya çalışırlar. Yedi yaşında bir kız çocuğu olan E... ‘nin annesi şunları aktarıyordu: “Okula başlayana kadar hiçbir aksaklık fark etmedik. Hareketli, koşan, oynayan bir çocuktu. Zekası da çok iyi geliyordu bize. Okula gittikten bir ay sonra değişti. Parmağını emmeye başladı. Bebeksi konuşuyor, bizim yanımızda yatmak istiyor, oyunlarında hep bebek oluyor, benim kucağımdan inmiyor ve orada uyuyakalıyordu.”
İzlediğimiz çocukların çoğu okulla ilgili kaygılarını bedenlerine yansı­tarak gösterirler. Okula gitme zamanı geldiğinde, özellikle sınav gün­lerinde karın ağrısı, mide bulantısı, kusma, ishal ve hatta ateş ile yakın­malarını dile getirirler. Bu yakınmaları tatillerde gözlenmez. Okula git­mezler ve bir süre sonra bu yakınmaları kendiliğinden azalır ve kaybolur. Çocuk bunu yalan ya da uydurma olarak yapmamıştır. Bunlar gerçekten vardır ama sıkıntı veren, zorlayan durum ortadan kalkınca yakınmaları da azalıp kaybolmaktadır. Onbir yaşında bir erkek çocuk olan E... ‘a, şiddetli karın ağrısı ve kusmaları nedeniyle oldukça fazla sayıda bedensel tetkik yapılmış ama bu yakınmaları açıklayacak bedensel bir neden buluna­mamıştı. Çok dikkatli ve duyarlı bir hanım olan annesi bu yakınmaların sınav günleri ortaya çıktığını fark etmişti. Bu durumu konuştuğumuz E... “Sabah kalkınca o gün sınav olacağı aklıma geliyor. Yine yapamayacağım, annemin, babamın yine kızacağı ve üzüleceği, öğretmenimin, arkadaşları­mın yanında yine mahcup olacağımı düşünüyorum. Karnıma bir ağrı giri­yor, kusuyorum” şeklinde aktarıyordu sorununu.
Kendi eksiklikleri ve beceri güçlüklerinin farkında olan çocuklar, çevrenin de bu yönde yaklaşımları nedeniyle kendilerini tümüyle değersiz görme eğilimine girerler. “Ben deliyim galiba” ya da “Ben geri zekalıymışım, o yüzden yapamam” yakınmalarına oldukça sık rastlanıl­maktadır. “Beynimdeki bozukluktan ötürü yapamıyorum” diyerek sorunun bir özür olarak gösterme eğilimi gözlenmektedir.
