Dikkat Eksikliği Bozukluğu

[Bilge Gökçen]

Dr. Ferhunde ÖKTEM



Yaklaşık elli yıl öncesinden başlayarak, hekimler, psikologlar ve eğitimciler giderek artan bir şekilde dikkatlerini bu tür yakınması olan çocuklar üzerinde yoğunlaştırmışlardır. Her uzman grubu bu çocuklara kendi konuları açısından yaklaşmıştır. Sorunun çok yönlü ele alınışının yanısıra, farklı tanımlamalar ve sınıflandırmalar da gelişmiştir:

Hiperkinetik Reaksiyon, Hiperaktif Çocuk Sendromu, Minimal Beyin Disfonksiyonu, Minimal Serebral Disfonksiyon, Dikkat Eksikliği Bozukluğu, Dikkat Eksikliği Aşırı Hareketlilik Bozukluğu gibi isimler altında anılmıştır.

Dikkat Eksikliği Bozukluğu (DEB), Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Bölümlerince üzerinde en çok durulan, en çok önemsenen yakınmalardan biri haline gelmiştir. Çünkü bu bölümlere yapılan başvu­ruların yaklaşık yarısını bu tanı grubu oluşturmaktadır. Yakınmaların görünümleri değişse de artık okul öncesi çağdan başlayıp yetişkinlik döne­mine dek uzandığı kabul edilmektedir. Belirtiler çocuğun eğitim ve yaşan­tısının hemen her alanını olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Tedavi edilmediği takdirde yoğun ruhsal ve sosyal sorunlar ortaya çıkmaktadır. En önemlisi de okul, aile ve tıbbi yaklaşımlarla başarılı bir şekilde tedavi edilmektedir.



GÖRÜLÜŞ SIKLIĞI:

Dikkat Eksikliği Bozukluğu’nun görülüş sıklığı okul çağı çocuklarının %3-5’i olarak belirtilmektedir. Bu yüzdeye, okul öncesi, ergen ve yetişkin­ler katılmamıştır. Bölümümüzde yapılan çalışmalarda ilk başvuruların %1O’unu DEB yakınması oluşturmaktadır. Görülüş sıklığı oranları örneklem gruplarına, kullanılan ölçeklere ve tanı kriterlerine göre değişiklikler gösterebilmektedir. Klinik örneklemde 1/9 oranıyla erkeklerde çok olduğu görülmektedir. Alan örneklemelerinde ise bu oran 1/4 olarak verilmektedir. Kızların kliniklere daha az gönderilme nedenleri araştırılmıştır. Yapılan bazı çalışmalarda kızların daha çok dikkatsizlik ve bilişsel zorluklar sergilediği, bunun gözden kaçabileceği ya da önemsenmeyebileceği, oysa erkeklerin saldırganlık, ataklık ve davranım bozuklukları gösterebildik­leri için kliniklere erken gönderildiği bulunmuştur.

Bölümümüze yapılan DEB başvurularında 2/8 oranında erkek çocuk­larda fazlalık görülmektedir. Oysa genel hasta örneklcmimizde bu oran 4/6’ dır.



ETİYOLOJİ

Dikkat Eksikliği Bozukluğu’nun nedenlerine ilişkin yoğun çalışmalar bulunmasına karşın henüz kesin bir yanıt alınamamıştır. Biyolojik ve psikososyal ctmenlcrin etkileşim halinde oynadıkları rollerin bu tür bir yakınmayı ortaya çıkardığı düşünülmektedir. Frajil X, fetal alkol sendro­mu, çok düşük doğum ağırlığı, çok ender görülen genetik geçişli tiroid bozukluklarının da DEB belirtileri verdiği bilinmektedir. Ancak genel DEB grubunun içinde bunlar çok küçük bir oranı oluşturmaktadırlar.

Önceki yıllarda cnsefalit geçiren çocukların bulgularından esinlenerek bunun bir “beyin hasarı” olabileceği düşünülmüştür. Son yıllarda beyin görüntüleme ya da diğer gelişmiş tetkiklerle bu alanın araştırılması sürdürülmektedir. Temporal ve frontal loblar, korpus kallosum bu konuda­ki çalışmalarda en sık anılan bölümlerdir.

Patolizyolojisinc yönelik çalışmalar da son yılların gözde araştır­malarını oluşturmaktadır. Bu konuya ilişkin bilgiler daha çok yetişkinlere yöneliktir.

Erişkin yaş grubunda SPECT çalışmalarında çocukluklarından beri DEB yakınmaları gösteren yetişkinlerde striatumda fokal serebral hipofüzyon,duyusal ve duyusalmotor alanlarda hiperfüzyon bulunmuştur.Ergenlerle yapılan araştırmalardan tutarlı sonuçlar elde edilmemiştir. Normal yetişkinlerle DEB olanlar karşılaştırıldığında DEB gösterenlerin promotor korteks ve üst prefrontal kortekste daha düşük serebral glukoz metabolizmasından söz edilmektedir.

Bölümümüzde yapılan çok kapsamlı bir araştırmada, alerjik yakın­malar DEB grubumuzda, genel hasta grubuna kıyasla 10 kez fazla bulun­muştur. Geçirilmiş hastalıklar arasında enfeksiyonlar, travmalar, ve SSS hastalıkları ön sıralarda yer almaktadır. Bunların DEB grubunda görülüş oranı genel hasta grubuna kıyasla çok yüksektir. Erken doğum öyküsüne DEB grubunun %20’sinde rastlanmıştır. Bu oran kontrol grubunda %8’dir. DEB yakınması olan çocukların anne sütü alma sürelerinin çok az olduğu dikkati çekmiştir

Ailesel kalıtsal etmenler yaklaşık 25 yıldır yoğun bir şekilde araştırıl­maktadır. Kalıtımın 0.55 ile 0.92 oranlarında etkili olduğu görüşleri vardır. Monozigot ikizlerde görülüş oranı %51, dizigot ikizlerde ise %33’tür. Yakın akrabalarda görülüş sıklığının yüksek olduğu belirtilmek­tedir. Evlat edinme çalışmaları kalıtsal etmenlerin çevresel etmenlere göre daha etkili olduğunu göstermektedir.

Dikkat Eksikliği Bozukluğu gösterenlerin merkezi sinir sistemi uyarıcıları ve antidepresanlara verdikleri olumlu yanıt, bir katekolamin bozukluğunu akla getirmektedir. Hayvan ve insanların kan ve idrarlarında yapılan çok sayıda araştırma bu konuda odaklaşmıştır. Ancak sonuçlar tutarsızdır. Düşük dopamin ve nörepinefrin dönüşümleri pek çok araştır­mada ele alınmıştır. Ancak seratonin ve katekolamin sistemleri arasında­ki etkileşimden ötürü “bir ilaç-bir transmiter” yaklaşımı olayı çok basite indirgemek olmaktadır.

Psikososyal etmenlerin etiyolojide birincil rol oynadığı düşünülme­mektedir. DEB olan çocukların ailelerinde çok değişik ana baba çocuk etkileşimleri gözlenmiştir. Psikososyal etmenler daha çok Karşı Gelme Bozukluğu ve Ağır Davranım Bozukluğu gösteren çocuk ve yetişkinlerde etkili olmaktadır.

DEB’nun nedenlerine yönelik çalışmalarda bazı çevresel etmenler üze­rinde de çok durulmaktadır. Doğum öncesi ve doğum sırası etmenler, toksinler, kurşun, katkılı yiyecekler, şeker entoksikasyonu, vitaminler, beslenme özellikleri gibi pek çok özellik üzerinde yoğun çalışmalar yapıl­maktadır. Henüz bulgularda biri ya da birkaçına yönelik yeterli destek sağlanmamıştır.



GELİŞİMSEL PSİKOPATOLOJI

DEB’na ilişkin belirtiler değişik yaşlarda farklı görüntüler sergiler.Elde edilen bilgilerin çoğu ilkokul çocuklarına ilişkindir. Daha küçük ve daha büyüklere yönelik veriler azdır.

Okul öncesi dönemde en zorluk çekilen ayırdedici tanı sorunu normal çocukların aşırı hareketliliği ile DEB olanların ayırdedilmesindedir. Pek çok ana baba çocuklarını dikkatsiz ve aşırı hareketli olarak tanımlar. Gerçek DEB olan çocukların bu yakınmaları süreğendir. Her zaman ve her yerde benzeri türde davranışlarda bulunur. Bu yakınmalara ek bazı davranış sorunları sergiler. Babaları tutma nöbetleri, saldırgan davranışlar birincil yakınmalara eklenebilir. Düşüncesiz ve korkusuz davranışları vardır. Bir babada olduğu gibi “Düşer miyim, bir yerime bir şey olur mu. Aklına bile gelmiyor. Bunların fren tertibatları çalışmıyor.” şeklinde yakınmalara sık rastlanır. Gürültülü, patırtılı oyun ve davranışlar, sakar­lıklar bu çocukları izlerken hemen dikkat çeker. Genellikle bebeklik ve çocukluklarında uyku sorunları vardır. Çoğu ana baba çocuklarının çok erken saatlerde uyandıklarından, uyku derinliğinin az olduğundan yakınır.

Okul öncesi dönemdeki çocukların yarısının dokuz yaşından önce tanı aldığı belirtilmektedir. Bu oran ülkemizde daha düşüktür. “Yaramaz ço­cukların akıllı olacağına” ilişkin görüş nedeniyle çocukların bölüme getiri­lişleri daha ileriki yaşlarda olmaktadır. Okul öncesi çağda getirilen çocuk­ların yakınmalarının ise çok ağır olduğu dikkati çekmektedir. Araştırmalar bu dönemlerdeki yoğun yakınmaların, semptomların ileriki yıllarda yoğun bir biçimde süreceğinin ön uyarısı olduğunu söylemektedir.

Okula başlayıp akademik arenaya çıkan çocuğu bekleyen pek çok güçlük vardır. Derste yerinde oturmaması, dikkatini bir konu üzerinde yoğunlaştıramaması, algılama bozukluğu, sakarlığı onu sürekli uyarılan ve yerilen bir ortama sokar. Artık kendini eleştirenler grubuna bir de öğretmenleri hatta sınıf arkadaşlarının ana babaları da eklenmiştir. Belirtileri ek olarak arkadaşlık kurma ve sürdürmede yaşadığı zorluklar, onu daha içine kapanık, yalnız, öfkeli, küskün ve oyun bozan yapabilecektir. Bu Karşı Gelme ve Ağır Davranım Bozukluğu gibi ek tanıların ortaya çıkış için uygun zemin hazırlayacaktır.



GÖRME ALANINDAKİ BOZUKLUK:

Bu çocuklar algıladıklarını örgütlemedc, organize etmede güçlük çekmektedir. “p, b, d, “ harfleri çoğu kez karıştırılır. Çünkü bunlardan her biri çeşitli döndürmelerle bir diğeri olabilir. Çocuk “yap” kelimesini görür bunu “pay” olarak okur, ya da yazar. Bu karışıklık, geometrik desenlerin kopya edilmesinde de kendini gösterir.

Görsel algılama bozukluğunun bir diğer şekli, konum örgütlenmesin­deki aksamalarla kendini gösterir. Bu çocuklar genellikle sağını solunu karıştırır.

Derinlik algısındaki sorunlar, görsel algı bozukluğunun bir diğer yönüdür. Bu tür sorunu olan çocuklar mesafeleri yanlış tahmin eder, eşyalara çarpar. Bu yüzden ana babalar bu tür çocukların sakar olmasından sıklıkla yakınır. Örneğin, yemek masasında çocuk, muhtemelen bardağın mesafesini yanlış tahmin etmekte ve bardağı devirebilmektedir.

Bu alanla ilgili diğer bir örnek şöyle özetlenebilir; gözler bir anlamda ellere ne yapacağını söyleme görevini üstlenmiştir. Göz ilgili eşyaya odak­laşır, doğru olarak algılar ve ellere ne yönde hareket edeceği ya da ne za­man faaliyete geçeceğini söyler. Örneğin, bir top oyununda gözün topta olması gerekir. Top bize atıldığında doğru yöne yönclinir. Bu alanda güçlüğü olan çocuklar hızı ya da mesafeyi yanlış değerlendirir. El oraya çok erken ya da çok geç gidebilir, çocuk topu kaçırır. Aynı şey vurma, yakalama, zıplama ya da fırlatma gibi etkinliklerde de söz konusudur. Buna bağlı olarak, bu alanda güçlüğü olan çocuklar bu tür oyunlarda başarısız olur ve oyunlardan dışlanırlar.

Görsel algıyı içeren beyin sahasının yaklaşık beşbuçuk yaşta olgun­laştığını unutmamak gerekir. Bu nedenle küçük çocukların bu tür güçlük­ler göstermesi doğaldır.



İŞİTME ALANINDAKİ BOZUKLUK:

Çocuğun işitme algısında da aksaklıklar olabilir. Seslerdeki farklılıkları ayırt etmede güçlük çekebilir. Bu karışıklıktan ötürü çocuk söyleneni ters anlar ve yanlış tepkide bulunur. “Geç-güç” gibi birbirine benzeyen kelimeler karıştırılabilir. Normal bir konuşmada önemli olan noktayı algılamada güçlük çekebilir. Örneğin; “Mutfağa git, su dolmuşsa musluğu kapat” denildiğinde “su dolmuşsa” kısmı atlanıp mutfağa gidilir ve mus­luk kapatılır. Bu nedenle ana-baba çocuğu dikkatsiz ya da söz dinlemez olarak nitelendirebilir. Bu güçlük çocuğa hızlı ya da ardarda çok şey söylendiğinde en belirgin şekilde kendini gösterir.

 

[Bilge Gökçen]

Ce: Dikkat Eksikliği Bozukluğu

BÜTÜNLEME BOZUKLUĞU:

Giren bütün duyusal uyarıcılar bir sıraya konur ve sonra yorumlanır.Bu yapılmadığı zaman algılar anlamsızlaşır. Bazı çocuklarda aksaklıktır. Bütünlemenin bir yönü doğru sırada örgütleme yeteneğidir. Bu alanda bozukluğu olan çocuklar bir öyküyü duyar ya da bir olayı görür. Ama onu anlatırken ortasından başlar, başa döner sonunu anlatır ve kar­makarışık bir şekilde öykü tamamlanır. 23 sayısını görür, kağıda 32 yazar. 2+3=? sorusu verildiğinde 2+ 5=3 yanıtını verebilir. Sonucun 5 olduğu bilinmekte fakat yanlış sırada verilmektedir.

Bütünlenmenin bir diğer yönü soyutlamadır. Bilgi bir kez beyne kaydedilir ve doğru akış içinde sıralanırsa bu durum uyarıcının daha genel ilişkilerine dec genellenebilir. Örneğin öğretmen sınıfta bir polis öyküsü anlatır ve çocuklara kendileri polis olsaydı neler yapacaklarını sorar. Soyutlamada güçlüğü olan çocuk öyküdeki polis kavramından genel polis kavramına geçemez,orda kalır.



BELLEK:

Bilgi beyine ulaşır ve bütünlenirse depolanma süreci haşlayacaktır. Bu sürecin kısa ve uzun süreli olmak üzere iki formu vardır. Örneğin, kısa süreli bellekte bir telefon numarasına bakıp bunu aklımızda tutar numarayı çeviririz. Ama aradığımız numara meşgul çıkarsa ya da biri o sırada birşey sorarsa yeniden numaraya bakmamız gerekir. Dikkat Eksikliği Hiperak­tivite Bozukluğu olan çocukların diğer çocuklara kıyasla daha fazla tekrarla öğrendikleri gözlenir, bu da bir tür uzun süreli bellek demektir. Ana babalar genellikle tutarsızlığı fark eder, çocukları yeni öğrendikleri şeyi unutmakta, ancak iki üç yıl önceki yerleri ve yaşantıları hatırlayabilmekte­dir. Bu tür çocuklarda uzun süreli bellek bozukluklarına daha az rastlanır.



DAVRANIŞLAR:

Bilgi, kelimeler aracılığı (konuşma) ince kas faaliyetleri (yazma-çizme) ya da diğer kas aktiviteleri (diğer davranışlar) şeklinde kendini gösterir.İletişim alanında kullanılan iki dil formundan söz edilir.

a) Kendiliğinden konuşma

b) Bağımlı konuşma

Kendiliğinden konuşmadaki inisiyatif kişidedir. Saniyenin çok kısa bir bölümünde düşünce örgütlenir ve uygun kelime bulunur. Bağımlı konuş­mada kişiye soru sorulur ya da bir konuda konuşması istenir.Özel dil bozukluğu olan çocuklarda çoğunlukla kendiliğinden konuşmalarda zorluk yoktur. Sorun bağımlı konuşmalarda vardır. Tutarsızlık çok açıktır. Soru sorulduğunda “Hı, efendim, ne” gibi geçiştirme sözcüklerine çok sık rastlanır. Kelime bulmakta güçlük çeker. Bunu başka kelimelerle geçiştirmeye çalışır ve sonunda anlamsız bir konuşma ortaya çıkar.

Kendiliğinden konuşmalarla bağımlı konuşmalar arasındaki tutarsızlık, ana babaları ve öğretmenleri şaşırtır. Çocuğun tembel olduğu çünkü iste­diği zaman cevap verebildiği düşünülür.

İnce motor koordinasyon bozukluğu çivi çakma, çatal bıçak kullanma, yazı yazma, resim yapma gibi etkinliklerde çok belirgindir. Çocuğun eli hiçbir zaman kafası kadar iyi ya da hızlı çalışamaz. Sıklıkla iki seçim vardır.Ya çok yavaş yazacak ve zamanında bitiremeyecek ya da çabuk yazıp hata yapacaktır. Heceleme, gramer, harflerin konumu ve büyüklük­leri en büyük hata kaynağıdır.

Daha az bilinen bir başka ince motor bozukluğu, konuşma yaratımı açısından ortaya çıkar. Konuşmada interkostal ve diyafram kasları, vokal kordları kontrol eden kaslar, oral ve nazal farinks, ağız, dil ve damak kasları takım olarak çalışır ve konuşmayı yaratırlar. Bu alanlardan birinde olan aksaklık sonucu telaffuz bozukluğu ve konuşma güçlüğü gözlenebilir.

Koordinasyon konusunda güçlüğü olan çocuklar bisiklete binmede, topa vurmada, topu yakalamada vb. eylemlerde beceriksiz olarak tanım­lanırlar.

Özel öğrenme bozukluğundaki işleyişi açıklayan bu yaklaşımlar kuşkusuz oldukça basite indirgenmiştir. Öğrenme süreci çok daha kar­maşıktır. Yine her çocukta bu sözü edilen aksaklıkların tümünün olması da şart değildir. Her çocuk bu alanlardaki bir ya da birden fazla aksaklığı göstererek kendine özgü bir görünüm alır.

Yukarıda sözü edilen alanlara ilişkin sorunlar, ayrıntılı öykü alma ve uygulanan psikolojik testlerde belirgin olarak ortaya çıkmaktadır. Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği’nde Sözel ve Performans puanlar arasında olağanın üzerinde farklar mevcuttur. Defterleri düzensizdir. Harf atlamalar ve ters yapmalar, yarım bırakılmış sayfalar adeta defterin en belirgin özelliğidir.

DEB’ndaki klinik görüntüler, gençlerde çocuklardaki kadar ayrıntılı ve düzenli bir şekilde araştırılmamıştır. Belirtilerin yaşla azalmasının yanısıra görünümlerinde de değişiklikler olabilmektedir. Bu nedenle tanı ölçüt­lerinin bu çağa özgü bir biçimde yeniden gözden geçirilmesi gerekmekte­dir. Ergenlik döneminde artık gençler “bir sınıf, bir öğretmen“ kolaylığından çıkmıştır. Her derse ve her sınıfa gelen ayrı bir öğretmenle karşılıklı





olarak birbirlerinin özelliklerini tanıyıp. uygun davranışlarda bulunmak bu dönem için zor bir yaşantıdır. Yaşıtlarıyla ilişkilerindeki aksaklıklar vc özellikle bağımsızlığa geçiş süreçleri sancılı olur. Ama belirti bu kez aşırı hareketlilikten içsel huzursuzluk duygusuna dönüşür. Dikkatsizlik ve bil­işsel sorunlar okul ve iş yaşamındaki örgütleme, düzene koyma, istenilen­leri istenildiği gibi yerine getirme konularındaki zorlukları belirginleştirecektir. Bağımsız çalışma güçlüğü ergenin akademik başarısında önemli rol oynamaktadır. Bu dönemde bisiklet ve motosiklet kazalarının DEB olan gençlerde sık görüldüğü, bunun yalnızca dikkatsizlik kökenli olmadığı, gencin içinde bulunduğu güçlüklere bir tepkisi olduğu ileri sürülmektedir.

Son yıllarda DEB’nun yaşam boyu etkileri üzerinde daha çok durulmaya başlanmış, yetişkinlikteki görünümleri ve tedavileri üzerinde araştır­malar yoğunlaşmıştır. Örgütleme sorununun sürmesi, ataklık, dikkat zor­lukları iş yerinde de sorun yaratmaktadır. Bitirilmemiş, yarım bırakılmış işler, sık görev değiştirme bu kişilerin yaşantılarında sık rastlanan temalardır. Huy değişikliklerinin çabuk ve şiddetli olabilmesinden ötürü iş ve evlilik konularında belirgin yakınmalar olmaktadır.

KOMORBİDİTE:

Komorbidite çocuk, ergen ve yetişkinler için her dönemin özellikleri göz önüne alınarak değerlendirilmelidir. Kliniklere gönderilen çocukların 2/3’sinin ek belirtisi olduğu bildirilmektedir. Çocukların ek tanıları, görüldükleri kliniğe göre farklılıklar göstermektedir. Örneğin psikiyatri kliniklerinde görülen çocukların daha çok Karşı Gelme ve Ağır Davranım Bozukluğu tanılarıyla geldikleri, pediatri grubunda ise Dil ve İletişim Bozuklukları, Özel Öğrenme Bozuklukları ek tanılarının sık olduğu gözlenmiştir. En sık rastlanan ek tanılar; Özel Öğrenme Bozuklukları, Dil ve İletişim Bozuklukları, Ağır Davranım Bozukluğu, Karşı Gelme Bozukluğu, Anksiyete,Tik,Tourette Sendromu ve Duygu Durum Bozukluklarıdır.

Bu tanılar yalnızca komorbit yakınmalar açısından değil, ayırıcı tanı açısından da önemlidir. Çok ayrıntılı bir çalışmada DEB, Ağır Davranım Bozukluğu, Kaygı Bozukluğu ve Karşı Gelme Bozukluğu ile yapılan yüz­den çok araştırma gözden geçirilmiştir. Bunların büyük çoğunluğunun alı­nan bir tanı grubu ile onunla eşleştirilen normal çocuklar arasındaki fark­ların araştırılması şeklinde olduğu görülmüştür. 0 zaman gözlenen fark­ların sadece o tanı grubuna özgü olduğu düşünülmektedir. Oysa sözgeli­mi DEB olan çocukların normal çocuklardan daha aktif oldukları bilin­mektedir. Aşırı hareketliliğin bir kaygı belirtisi olduğu konusunda da fikir birliği vardır. Ancak bu tanıyı alan çocukların kaygılı çocuklardan hangi açılardan farklı olduğuna ilişkin kesin bir bilgi yoktur. Bu çalışmayla tanı kategorilerinin varsayılan geçerliğinin yeniden sorgulanması gerektiği, tek bir tanı grubunu alarak normallerle karşılaştırmanın hatalı tartışmalara yol açabileceği gösterilmiştir.

Bir başka geniş çaplı araştırmada farklı tanıları alan çocuklar birbir­leriyle ve normal çocuklarla karşılaştırılmıştır. Bu çalışmanın bulguları­na göre; anksiyete bozukluğu gösteren çocuklar, sosyal, bilişsel, ve başarı yönünden en az sorun gösteren gruptur. Ancak normal çocuklardan çok zor ayırdedilmektedir. Büyük çoğunluğunu kızlar oluşturmaktadır. Ağır Davranım Bozukluğu ve Karşı Gelme Bozukluğu arasında ölçülebilen tüm değişkenler açısından fark bulunmamıştır. Bu nedenle Karşı Gelme Bozukluğu tanısının geçerliği konusunda kuşkular artmıştır. DEB’nun önemli ölçüde bilişsel bir bozukluk olduğu belirtilmektedir. Bu grubun gerek Anksiyete Bozukluğu gerekse Ağır Davranım Bozukluğu grubundan farklı olduğu kanısı ağırlıktadır. Dikkat ve davranım bozukluklarının bir­likte görülüşlerinde sosyal bozukluk etmeni daha önemli düzeylerde bulunmuştur. Bu tür yakınmalarda dikkat bozukluğunun temel neden olduğu, üzerine eklenen olumsuz sosyal etmenlerle DEB ve Ağır Davranım Bozukluğunun birlikte görüldüğü grubu oluşturduğu ileri sürülmektedir. Ağır Davranım Bozukluğu gösterenlerin ise daha ben­merkezcil ve saldırgan çocuklar olduğu, bunlarda bilişsel bozukluklar gözlenmediği belirtilmektcdir.

Yapılan bir başka çalışmada DEB olan çocukların %47’sinin Ağır Davranım Bozukluğu ya da Karşı Gelme Bozukluğu gösterdiğini, %26’sının Anksiyete ve Fobik Bozukluğu olduğunu, %18’inde ise Ağır Davranım Bozukluğu ve Anksiyetenin birlikte bulunduğu belirtilmekte­dir. İlkokul 2. sınıf öğrencileri üzerinde yapılan geniş çaplı bir taramada bunların %2.3’ünün dikkatsiz ve çok hareketli, %3.6’sının agresif, %3’ünün ise dikkat, hareket ve davranış sorunları olduğunu belir­lemişlerdir. Yakınması olmayan çocuklarla bu grubu karşılaştırdıklarında, sorunlu grubun daha çok dağılmış aile yapısının olduğu, düşük sosyo­ekonomik düzeyden geldiği, eğitim güçlüğü, sosyal yaşam bozukluğu ve dürtüsellik gösterdiği bulunmuştur.

Bu çocuklarda ve yetişkinlerde DSM’de belirtilmemesine karşın sosyal beceri zorluğu vardır. Bu da kişiler arası ilişkilerde sorunlara neden olur.

Komorbidite tanı sürecini karıştırır. Eş zamanlı bozuklukların tanın­ması ve tedavisi en az DEB kadar önemlidir. Bu konuya ilişkin bilgilerin artması ayırıcı tanı açısından da çok önemlidir. DEB’na ek olan farklı bozuklukların belki de farklı köklerden geldikleri bulunacaktır.

 

[Bilge Gökçen]

Ce: Dikkat Eksikliği Bozukluğu

AYIRICI TANI VE DEĞERLENDİRME

DEB tanısını koyarken birlikte görülen ek tanıların varlığına ya da DEB’nu taklit eden diğer ruhsal, gelişimsel, tıbbi ya da nörolojik bozuk­lukların olup olmadığı dikkatle araştırılmalıdır.

DEB tanısının tıbbi bir tanı olduğu kabul edilmektedir. Yaşamın erken yıllarından başlayan, zaman içinde süren, farklı ortamlarda da etkisini gösteren, ev, okul ya da zaman sınırlı etkinliklerde bozulmaya yol açan bir klinik görünümde değerlendirilir. Tanıyı kesinleştirecek bir laboratuar testi yoktur. Klinisyenin tanı araçları, ana baba çocuk görüşmesi, ana baba çocuk gözlemi, davranış dereceleme skalaları, fiziksel-nörolojik muayene, bilişsel testler, işitme ve görme testleri gibi değerlendirme yak­laşımlarıdır. Başlangıç görüşmesinde ayrıntılı gelişimsel ve belirtilere yönelik ayrıntılı bilgi, tıbbi, nörolojik, ailesel ve ruhsal öykü alınır. Tanıya gelişimsel kapsamda yaklaşılır. Belirtiler yaş ve zihinsel düzeye göre değerlendirilir.

Değerlendirmelerde kullanılan ölçeklerin hem ana babaya hem de öğretmene yönelik biçimleri vardır. İçeriklerine göre dar ve geniş kap­samlı olabilirler. Geniş kapsamlı olanlar diğer ruhsal yakınrnaların taran­masında da kullanılır. Achenbach’ın Davranış Değerlendirme Ölçeği (Child Behavior Checklist-CBCL) ve Hacettepe Ruhsal Uyum Ölçeği ülkemizde bu amaçla kullanılmaktadır. Dar kapsamlı olanlar DEB yakın­malarına daha duyarlı ve bunlara yönelik hazırlanmış ölçeklerdir. Connors dereceleme ölçekleri yaklaşık tüm dünyada, Hacettepe Dikkat Bozukluğu ve Hiperaktivite Ölçcği dc ülkemizde yaygın olarak uygulanmaktadır. Ölçekler durumu belirlemede yardımcı olurlar, tanı bunlara göre konul­maz. İyi bir öykü almanın değeri bu değerlendirme araçlarının tümünden daha yüksektir.

Zihinsel işlevlerin ve okul başarısının ayrıntılı değerlendirilmesi tanı sürecinde olduğu kadar tedavide dc gereklidir. Bölümümüzde bu amaçla en yaygın olarak kullanılan testler Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçeği (WISC-R) ve Bcnder Gestalt Testidir. Okul başarısı öğretmen değer­lendirmesi,sınav notları ve sınav kağıtlarına bakarak yapılmaktadır.

Yayınlarda çok sözü edilmeyen görsel ve işitsel algı bozukluğu bölümümüzde DEB tanısı ile görülen çocukların tümüne yakınında belir­gin olarak gözlenmektedir. Bu çocukların defterlerine bakıldığında harf ve hece karıştırma, atlama, harfleri ters yapma gibi bozuk yazı örneklerine rastlanmaktadır. Defter tutuluşundaki özensizlik, tamamlanmamış yazılar, yapılmamış ödevler bu çocuklar için sürekli yakınılan konulardandır.

Okul çağı çocuklarındaki eşlik eden depresyon, anksiyete gibi yakınmalar, ya da benlik saygısı gibi konuları araştıran ölçekler de bölü­mümüzde kullanılmaktadır.

Silik nörolojik bozuklukların değerlendirilmesi bu çocukların değer­lendirilmesi sırasında uyguladığımız rutin tetkiklerdendir. DEB tanısı alan çocuklarda sıkça rastladığımız konuşma sorunları ve işitmeye bağlı bir aksaklığın olup olmadığının belirlenmesi amacıyla odyolojik değer­lendirme yararlı olmaktadır.



SÜREÇ:

Gerek halk arasında, gerekse tıbbi çevrelerde DEB’nun yaş ilerledikçe kendiliğinden azalacağı ve geçeceğine ilişkin yaygın bir kanı vardır. Oysa son zamanlarda yapılan çalışmalar bunun böyle olmadığını, bozukluğun gidişinin farklı kişilerde farklı seyirler gösterdiğini ortaya koymuştur. Üç ayrı gelişimsel sonuçtan söz edilmektedir:

l.Gelişimsel gecikme: DEB gösterenlerin yaklaşık %30’unda görülmektedir. Geç crgenlik ya da yetişkinlik döneminin erken evrelerinde kişi artık işlevsel olarak DEB belirtilerini ya da bunlara ilişkin sorunları göstermektedir.

2.Belirtilerin sürmesi: DEB gösterenlerin yaklaşık %40’ bu gruba girmektedir. Sorunlar ve belirtiler yetişkinlikte de sürer. Bunlara ek olarak sosyal ve duygusal sorunlar gözlenir.

3.Gelişimsel bozulma: DEB gösteren grubun %30’unda gözlenir. Bu vakalarda yalnız DEB belirtileri sürmekle kalmaz, bunlara daha ciddi psikopatolojiler de eklenir. Alkolizm, madde bağımlılığı, antisosyal kişilik bozukluğu gibi yakınmalar gözlenir. Bu tür olumsuz gidişin en iyi yor­dayıcısı çocuklukta DEB’na eklenen ek hastalıklardır. Sosyal koşulların kötülüğü, tedavi işbirliğinin iyi işlememesi bu tür olumsuzlukları hazır­layıcı ve güçlendirici etkiler yapmaktadır.

Yetişkinlerle yapılan son çalışmalarda DEB tanısı konulan bir yetişkinin çocukluk öyküsü alındığında tümünün tanı konulmamış DEB olduğu bulunmuştur. Bu durum özellikle DEB olan yetişkin kadınlar için geçerlidir ve yetişkinlik uyumlarının ciddi bir biçimde etkilendiği görülmüştür. Bu kişilerin DEB açısından tedaviye gerek duyulmayacak düzeyde bile olsalar önemli ölçülerde anksiyete bozuklukları gibi eş zamanlı hastalıklar geliştirdiklcri gözlenmektedir.



TEDAVİ VE YAKLAŞIM BİÇİMLERI

Sorunun karmaşıklığı ve çok boyutlu olması nedeniyle tedavide; aile,çocuk, öğretmen işbirliği ve ilaçla destekleme en etkili sonucu vermekte­dir.



AİLE DANIŞMANLIĞI:



Doğru bir tanı koyabilmek ve olumlu bir tedavi yaklaşımı için ailelerle işbirliği yapmak gereklidir. Ana babalar çocuklarını bir tedavi kurumuna getirdiklerinde, sorundan bunalmış, çocuklarına ilişkin düşüncelerinden ötürü bocalamış ve çocuklarını idare edememekten ötürüde suçlanma için­dedirler. Bir yandan çocuklarının zekasının parlak yönlerini sıralarken diğer yandan onların çok basit şeyleri yapamamalarından yakınırlar. Ayrıntılı bir değerlendirme sonucunda çocuğun Dikkat Eksikliği Hiperak­tivite Bozukluğu tanısı aldığı kesinleşince bunun aileye aktarılma şekli, bundan sonraki işbirliği açısından çok önemlidir. Aşırı hararetlilik, dikkat dağınıklığı, algı bozukluğu ve davranışlarındaki tutarsızlığı yapısal bir aksaklıktan kaynaklandığını bilmek ana babaları yetersizlik ve suçluluk duygularından kurtarmak için ilk adım olacaktır.

Daha sonrada aileler genellikle bu aksaklığın nedenini merak ederler. Uzmanların bilgi alma döneminde sordukları bir takım sorular, yeterince konuşulmadığı takdirde aileleri yersiz suçlanmalara ya da hatalı sonuçlara itebilir. Örneğin; “Gebeliğiniz sırasında ilaç kullandınız mı?”, “Doğum sırasında bir terslik oldu mu?” gibi sorular, çocukların aksaklığından salt bunların sorumlu olduğunu düşündürebilir. Bu nedenle bildiğimiz kadarıy­la çocuklardaki bu aksaklığın nedenlerini aile ile konuşmakta ve onların kafalarını kurcalayan soruları yanıtlamaya özen gösterilmelidir.

Zekaları normal hatta parlak olan çocukların davranışlarındaki çelişki,ailelerin çocuklarının özrünü kabul etmedeki güçlüklerini artırır. Bu kar­maşa ve kabullenemeyişten ötürü çocuklarını tedaviye getirmeyi kesebilirler. Ancak aradan bir iki yıl geçer ve sorun onların çözümleyemeyeceği boyutlara ulaşınca yeniden başvuruda bulunurlar. Ama bu durumda çocuk için çok önemli bir iki yıl kaybedilmiş ve gerek eğitim, gerekse ilişki­lerinde onarılması çok güç örselenmeler yaratılmış olacaktır. Çocuklarını gerçekçi bir gözle göremeyen ana babalar çocuklarının hiçbir zaman gerçekleştiremeyeceği beklentiler ve istekler geliştirebilirler. Kendinin olduğu gibi kabul edilmemesi çocukta öfke ve mutsuzluk yaratır. Ana babasının kendini bu özellikleri ile kabul etmediğini hissederse o da ken­dini kabul etmede güçlük çekecektir.

Çocuğun sorunlarını ve zorluklarını görmezden gelme kadar, aşırı kol­lama da zararlı bir yaklaşımdır. Korunmaya ihtiyacı olmadığı zaman onu başarma ve büyüme yolunda yüreklendirmek gerekir.

Tedavi planı aileye aktarılır ve tartışılır. İlacı düzenli kullanmasının

yanı sıra onlardan çocuklarıyla olan ilişkilerini yeniden biçimlendirmeleri

istenir. Bu biçimlendirme sırasında dikkat edilecek önemli noktalar vardır.

Aile, çocuğun öfke patlamalarını ortaya çıkaran nedenleri araştır­malıdır. Ana babalar çocuklarıyla en fazla çatışmaların olduğu ortam ve olaylar konusunda oldukça duyarlıdır. Bu nedenle hiç olmazsa başlangıç­ta, bu koşullara mümkün olduğu kadar az girmeye çalışılmalıdır. Çocukta ani öfke patlamaları bir kez ortaya çıktığında o an için sakinleşmesini bek­lemekten başka çare yoktur. Çocuğun üzerine gidip davranışını kesmesini istemek hem boşa çaba olacak, hem de ilişkiyi iyice zedeleyecektir.

Bu durumda yapılacak ilk adım çocuğu o durmadan alıp başka seçenek­ler önermektir. Ancak hiçbir zaman çocuk bu tür davranışı sonucunda

rüşvet olarak amacına ulaşmamalıdır.

Disiplin ivedilikle teşvik edilmelidir. Cezalar yapılan davranışla oran­tılı ve istenmeyen davranıştan hemen sonra, o davranışla ilişki kurularak uygulanmalıdır. Yaptığı davranıştan ötürü hafta sonunda verilecek bir ceza hem etkili olamayacak hem de çocukta öfke ve kırgınlık yaratacaktır. Sen bunu yaparsan bu cezayı alacaksın şeklinde, yapacağı olumsuz davranıştan sonra ne ceza alacağını baştan bilirse davranışını ona göre ayarlama hakkı olacaktır.

Bu tür çocuklar genellikle aile çatışmalarının merkezi olurlar. Her ana baba diğerini çocuğu uygun biçimde idare edemediği için suçlar. Tutumlar arasındaki bu çatışmalar ve tutarsızlıklar çocuğun karmaşasının daha da artıracak ve olumsuz davranışların sürmesine neden olacaktır.

Ana babaların çocuklarına öfke duymaları doğaldır. “Aklı her şeye erdiği halde derslerinde başarısız.”, “Dikkat etmiyor, dikkat etse yapar.”, “Ne durdan anlıyor, ne sustan”, “Hiçbir komşumun yüzüne bakamaz oldum. Her gün biri şikayete geliyor.”. Bu ya da benzeri yakınmaları yak­laşık tüm ana babalardan duymak mümkündür. Ana babalar kendilerini sosyal ilişkilerden çekerler. Bir gezmeye gitseler burunlarından gelir. Eşlerin birbirleriyle olan etkileşimleri azalır. Diğer çocuklar şaşkın, kararsız ve öfkelidir. Sokakta özürlü kardeşlerine takılan isimlerden pay­larını alırlar. “Delinin ablası”, “Canavarın kardeşi” gibi. Ana baba ve kardeşlerin haklı öfkeleri, çocukların ise haklı tepkileri konuşulup çözümlenmelidir.

Evde çocuklarına ders çalıştırmak durumunda olan ana babalar, öğret­menler için yapılacak önerileri kendileri de uygulamalıdırlar.



ÇOCUĞUN RUHSAL SORUNLARININ TEDAVİSİ:

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu tanısı alan çocukların sorun­ları yalnızca öğrenme alanında değildir. Aşırı hararetlilik, dikkat dağınıklığı ve benzeri yakınmalar yaklaşık tüm davranışları etkilediği için sorun bir yaşam sorunudur. Bu çocuklar sürekli hata yaparlar, sürekli eleştirilir ve engellenirler. Aile, komşu, arkadaşlar ve okulla başa çıkmaları zordur. Çok ender olarak başarı duygusunu tadarlar. Bunlara bağlı olarak da zayıf benlik imgesi geliştirirler. Kendilerini beceriksiz, işe yaramaz ve aptal ya da deli olarak görürler. İçlerinde bir yerlerde bunun doğru olmadığı isyanı yaşasa bile çoğu kez bunu bastırırlar. Psikoterapi, çocuğun güçlükleriyle başa çıkmasında ve öğrenmeye daha istekli olmasında ona yardımcı ola­caktır. Tedavide temel görüş, çocuğun güçlü yanlarını ortaya çıkartarak, zayıf yönlerini ödünlemektir.

Bu tür belirtileri olan çocuklar, hem ruhsal gelişim devrelerini başar­mak, hem de bu yoğun engellerin üstesinden gelmek zorundadırlar. Bu

nedenle de pek çok ruhsal yakınmalar ortaya çıkmaktadır.

Bazı çocuklar bu tür engelleyici yaşam deneyimlerinden, zorluklardan kaçınarak üstesinden gelmeye çalışırlar. Çocuk beceremeyeceğine inandığı bir olaydan vazgeçerek, kabuğuna çekilir ve kendini korumaya çalışır. Bu konuda 10 yaşında bir erkek çocuk olan 0... ‘nun öğretmeni şu örneği veriyordu: “Aslında cin gibi. Bildiği konularda gözleri pırıl pırıl oluyor. Ama yeni bir konu işlenirken, özellikle matematik yaparken, eline ufacık bir kalem ya da silgi parçası alıyor ve adeta sınıftan dışarı çıkıp gidiyor. Elindekini saatlerce çeviriyor, çeviriyor. Ya da sırasına tık tık tık diye bitip tükenmez bir biçimde vuruyor. Bir gün merak ettim, hiç uyarmadım. Tam 1,5 saat hiç durumunu değiştirmeden öylece oturdu. Bazen yüzünde mutlu gülümsemeler dolaştı ama o kafaca kesin sınıfta değildi”.

Bazen çocuklar bu tür zorluklardan, bu zorlukları yaşamadıkları dönemlere dönerek kurtulmaya çalışırlar. Yedi yaşında bir kız çocuğu olan E... ‘nin annesi şunları aktarıyordu: “Okula başlayana kadar hiçbir aksaklık fark etmedik. Hareketli, koşan, oynayan bir çocuktu. Zekası da çok iyi geliyordu bize. Okula gittikten bir ay sonra değişti. Parmağını emmeye başladı. Bebeksi konuşuyor, bizim yanımızda yatmak istiyor, oyunlarında hep bebek oluyor, benim kucağımdan inmiyor ve orada uyuyakalıyordu.”

İzlediğimiz çocukların çoğu okulla ilgili kaygılarını bedenlerine yansı­tarak gösterirler. Okula gitme zamanı geldiğinde, özellikle sınav gün­lerinde karın ağrısı, mide bulantısı, kusma, ishal ve hatta ateş ile yakın­malarını dile getirirler. Bu yakınmaları tatillerde gözlenmez. Okula git­mezler ve bir süre sonra bu yakınmaları kendiliğinden azalır ve kaybolur. Çocuk bunu yalan ya da uydurma olarak yapmamıştır. Bunlar gerçekten vardır ama sıkıntı veren, zorlayan durum ortadan kalkınca yakınmaları da azalıp kaybolmaktadır. Onbir yaşında bir erkek çocuk olan E... ‘a, şiddetli karın ağrısı ve kusmaları nedeniyle oldukça fazla sayıda bedensel tetkik yapılmış ama bu yakınmaları açıklayacak bedensel bir neden buluna­mamıştı. Çok dikkatli ve duyarlı bir hanım olan annesi bu yakınmaların sınav günleri ortaya çıktığını fark etmişti. Bu durumu konuştuğumuz E... “Sabah kalkınca o gün sınav olacağı aklıma geliyor. Yine yapamayacağım, annemin, babamın yine kızacağı ve üzüleceği, öğretmenimin, arkadaşları­mın yanında yine mahcup olacağımı düşünüyorum. Karnıma bir ağrı giri­yor, kusuyorum” şeklinde aktarıyordu sorununu.

Kendi eksiklikleri ve beceri güçlüklerinin farkında olan çocuklar, çevrenin de bu yönde yaklaşımları nedeniyle kendilerini tümüyle değersiz görme eğilimine girerler. “Ben deliyim galiba” ya da “Ben geri zekalıymışım, o yüzden yapamam” yakınmalarına oldukça sık rastlanıl­maktadır. “Beynimdeki bozukluktan ötürü yapamıyorum” diyerek sorunun bir özür olarak gösterme eğilimi gözlenmektedir.

 

[Bilge Gökçen]

Ce: Dikkat Eksikliği Bozukluğu

Başarısızlıkları, yetersizlik duyguları, ilişki bozuklukları bu çocukların içinde büyük üzüntü ve öfke duyguları uyandırır. Bu öfkelerini ya içlerine atarak kendilerine zarar verme yolunu seçerler ya da herkesi rahatsız ede­cek biçimde, saldırganlıkla çevreye yöneltirler. Onbir yaşındaki E...., bu duygusunu “Tırnaklarımı öyle yiyorum ki başarısız olan ellerimi sonunda yiyip bitireceğim” şeklinde dile getirirdi.Yedi yaşında bir erkek çocuk olan Z. M... ise iki kez kendini okul penceresinden atmaya kalkarak yoğun çaresizliğini gösteriyordu.

Aileler bu tür çocukların hareketliliğindeki tutarsızlığın kendilerini şaşırttığından sıklıkla yakınır. Her zaman cıva gibi olan çocuk, üstünü giyme zamanı geldiğinde ya da yemek ve ders saatlerinde adeta donup kalmaktadır. “Hareketleri ağır tempolu bir film gibi” benzetmesi pek çok ana babanın ortak görüşüdür. Oysa bu durum çocukların koordinasyon güçlüklerinin ya da başarısızlıklarını ödünlemek için bir savunma aracıdır. Yavaş yaptığı zaman becerebilecek ya da daha az hata yapacaktır.

Çok olağan bir diğer davranış da bu çocuklardan bazılarının zorluklar­la başa çıkabilmek ve daha sevimli bir şekilde dikkat çekebilmek için işi soytarılığa dökmeleridir. Yedi yaşındaki bir erkek çocuk olan E..., bölümümüze geldiği gün Şarlo’ya benzer yürüyüşü, koridorda yürüyenlerin arkasına takılıp taklitlerini yapmasıyla tüm bölüm üyelerinin dikkatini çekmiş ama aynı oranda da sempatisini toplamıştı. Öğretmeni “Sen sınıfa gelmediğinde rahatça dersimizi yapıyoruz” derken, bir sınıf arkadaşı “Bugün canımız çok sıkıldı. Okulun hiç tadı yoktu. Çünkü E.... okula gelmemişti” diyordu. Kuralları çiğneyen, herkesi güldüren çocuk, sınıfın kahramanı olacak, böylece aranma, sevilme ve dikkat çekme duygularına doyum sağlayacaktır.

Bu yakınma ile gelen çocuklarda atak hareketlere çok sık rastlanır. Ana babaların “Sanki biri dürtmüş gibi...” ile başlayan yakınmalarına pek çok kere tanık olursunuz. Bazen bu ani, atak hareketler tehlikeli boyutlara da ulaşabilmektedir. Sekiz yaşında bir kız olan K..., in annesi, “Bir gün elin­deki makası kardeşinin yüzüne fırlattı. Çocuk başını eğmeseydi yüzünün tam orta yerine gelecekti, biraz yanağı çizildi. K... da çok üzüldü ama yine olsa yine yapar herhalde. Dün de sobanın ateşini tazeliyordu. Ablası bir şey demiş. Bir kürek ateşi odanın ortasına, halıya serpti.” şeklinde yakını­yordu. Bu tür düşünmeden yapılan atak hareketler, çalma, yangın çıkartma, kendi bedenine zarar verme gibi davranışlarla da kendini gösterebilir.

Arkadaş gurubuna yaranma arzusu ve bir babanın dediği gibi “Fren tertibatının çalışmaması sonucunda bu çocuklar arkadaşlarının yap dediği olumsuz davranışları da sık yaparlar. Sekiz yaşında bir erkek çocuk olan G..., okuldaki bütün yangın cihazlarını kullanıp, okulu bir köpük denizi haline getirmiş. Dokuz yaşındaki B..., tahta parçasıyla kendini sünnet ettirmeye kalkışmış, yedi yaşındaki 5... bakkaldan süt çalarak arkadaşları­na dağıtmıştı.

Ender de olsa bazen bu tür çocuklarda yaşına göre yalancı bir olgunluk davranışı göstererek zorluklarını yenmeye çalıştıkları gözlenir. Ciddi bir yetişkin gibi bakar, davranır ve ilişki kurarlar. Büyüklerle ilişki kurmaktan hoşlanır, yaşıtlarına yanaşmazlar. Oyun oynamayı küçümserler. Yalnızca bir-iki kez çok küçük gülümsemesine tanık olduğumuz sekiz yaşındaki B..., anneannesinin ve dedesinin en yakın arkadaşı olarak tanımlanıyordu, “Bir de ayaklarını ve kollarını sürekli sallaması olmasa..!”

Tedavinin ilerleyen durumlarında, bu çocuklarda kaygı ve sinirlilik gözlenebilir. Öğrenmeye daha hazır hale geldikleri ve arkadaşları ile aralarındaki farkı daha iyi algıladıkları için başarısızlık kaygıları artmak­tadır. Bir kez başarının tadını aldıktan sonra onu yeniden yitirmek onları korkutmaktadır. Dokuz yaşındaki bir erkek çocuk olan M..., bu duygusunu “Bezen içimden durup dururken ağlamak geliyor, bazen sanki kötü şeyler olacak sanıyorum. Ama inanıyorum ki bu tedavi onlara da iyi gelecek ve onlar da geçecek” şeklinde dile getiriyordu.



ÖĞRETMEN DANIŞMANLIĞI:



Aşırı hareketliliğin ve dikkat dağınıklığının en belirgin sorunlar yarat­tığı ortam doğaldır ki sınıf ortamı olmaktadır. Bu nedenle öğretmenler tedavinin en önemli öğesi olmakta, onların işbirliği olmaksızın başarıya ulaşmak çok güç olmaktadır. Çok kalabalık sınıflarda bir de böyle güç bir çocukla uğraşmak ek bir çaba gerektirmektedir. Ancak bu çocukları kazan­mak, onları mutlu ve başarılı görmek tüm çabalara değmektedir.

“İlk günlerde emekli olmayı bile düşündüm. Kendimi o kadar öfkeli ve çaresiz hissediyordum ki eve gelip ağladığım çok olmuştur. Bir gün bakı­yorsunuz melek, 20 dakika sonra şeytanın ta kendisi. Ama o gözleri yok mu? Kırgın, üzgün, öfkeli, cin gibi ama ağlamaya hazır. Şimdi iyi ki benim sınıfıma gelmiş, benim öğrencim olmuş diyorum. Ondan çok şey öğrendim. Diğer öğrencilerimden hiçbir farkı kalmadı sayılır. Şimdi mutlu. Başardıkça başarası geliyor.” E... ‘nun öğretmeninin dile getirdiği bu duygular pek çok öğretmen tarafından paylaşılmaktadır. Bu çocukların sınıf içinde idarelerinde öğretmenin sevgisi ve tecrübesi ona yol göstere­cektir. Öğretmene düşen en önemli görev çocuğun azalmış benlik saygısını ona yeniden kazandırmaktır. Dikkat dağınıklığı, aşırı hareketliliği de olsa bu çocukların pırıl pırıl bir zekaları vardır. Bazı alanlarda başarısızlıkları olsa bile, başarılı oldukları alanlar da mutlaka çoktur. Bunları bulup, çocuğa gösterebilen bir öğretmen zor olanı başarıp, çocuğu kazanacaktır.

Öğrencisine ilişkin görüşlerini iletmek, bizim görüşlerimizi paylaşmak için bölümümüze gelen 5... ‘nin öğretmeni onun dikkat dağınıklığını nasıl idare ettiğini anlattı. Bizim bu anlatılanlara ekleyebileceğimiz çok az öne­rimiz kalmıştı.

“Başlangıçta S’nin dikkatini en çok beş dakika yoğunlaştırabildiğini izledim. Bu sürenin sonunda ne kadar çabalarsam çabalayayım ona hiçbir şey veremiyordum. Ok gibi yerinden fırlıyor, sınıf içinde dolaşmaya başlıyor­du. Sanki içinde bir şeyler doluyor ve onu boşaltması gerekiyordu. Onu bana en yakın olabileceği bir yere oturttum, sürekli gözümün önündeydi. Dikkatinin dağıldığını fark ettiğim an ona yerinden kalkmasını gerektiren bir görev verdim. Ya tahtayı siliyor, ya yere düşen kalemimi bana veriyor ya da bir arkadaşına yardım ediyordu. Böylece hem o enerjisini biraz boşaltmış oluyordu hem de bunu benim direktiflerim sonucunda yapıyor­du. Hem otoritem sarsılmıyor hem de onu ben yönlendirebiliyordum. Bir başka yararı da vardı. Yaptıkları sonucunda ufak teşekkürlerle onun mem­nun olmasını sağlayabiliyordum. Bu işleri biraz daha erteleyerek, giderek dikkat süresini uzatmaya başladım. Şimdi bir derste sadece bir-iki kere yerinden kalkıyor...”

Özellikle yazı yazmanın gerektiği ödevlerde bu tip çocukların çok zor­landığı yaklaşık tüm öğretmenlerin ortak kanısıdır. Bu nedenle ödevini yapmayan çocuğa ya da tahtada yazılanı defterine çekmeyen öğrencisine kızıp kızmama ikilemini çok sık yaşarlar. Bu durumda bizim önerimiz; çocuğun özrünü göz önünde tutmak ama ondan yapabileceğinin en iyisini istemek şeklinde olmaktadır. Belki arkadaşları kadar güzel ya da hızlı yazamayacaktır. Ama o da arkadaşları kadar çaba gösterecektir. Tenef­füslerde eksiklerini ödünleme çalışmaları pek önerilmemektedir. Çünkü bu çocukların dinlenmeye, arkadaşlarından daha çok ihtiyaçları vardır. Bu çocukların dikkatsizlikleri eşyalarına sahip olamama şeklinde de kendini gösterir. Okullar açıldıktan yaklaşık iki ay sonra yedi yaşında bir kız olan D...’ nın annesi “İki düzine kalem almıştık, bitti. Okul malzemelerinin, çantada dahil tümünü yeniden aldık.” yedi yaşındaki S. . . ‘nin babası “Bu beşinci beslenme çantası. Geçen hafta aldığımız ceketi de kaybetmiş” şek­linde yakınıyordu. Bu nedenle ancak öğretmen aile işbirliği ile çocuklara kendi mallarına sahip çıkma, başkasının malına saygılı davranma özel­liği kazandırılabilir.

Yine dikkatsizlikleri ve el becerilerindeki sakarlıktan ötürü bu çocuk­lar sınıf arkadaşları arasında gülünç duruma düşebilir. Onbir yaşındaki

R... ‘nin öğretmenin “Bir gün tuvalete gitmiş, pantolonunun biraz zor bağlanır bir kopçası varmış. Bunları takmayı ya beceremediğinden ya da unuttuğundan derse kalkınca pantalonu düşüverdi. Bütün sınıf gülmekten bayıldı. 0 kıpkırmızı olup ağlamaya başladı.” şeklinde bir örnek getirdi. Onbir yaşındaki P... ‘nin öğretmeni “Tahtaya kalkması gerektiğinde en az iki arkadaşının defterini düşürür, iki üç kez tökezlenir, o tahtaya kalkarken yolunun üzerindeki bütün çocuklar eşyalarını kapıp ona yol açarlar.” demekte, 11 yaşındaki E.. ‘nin öğretmeni ise “Beden eğitimi dersinde koş­turmak istiyorum, adeta uçacak, ellerini kanat çırpar gibi vuruyor, zıplar gibi hareketler yapıyor. Sınıf arkadaşları onun uçtu uçtu leylek uçtu diye kızdırıyormuş. Duyunca çok üzüldüm.” şeklindeki gözlemler dile gelmek­teydi. Bu nedenle öğretmenler çocukların bu tür güçlüklerinden ötürü ortaya çıkan ilişki bozukluklarına ve benlik örselenmelerine karşı duyarlı ve çözümleyici olmak durumundadır.

Ana babalar ve öğretmenler bu çocukların dinlediklerini işittiklerini daha iyi öğrendiklerini ama yazılı sınavlarda özellikle testlerde başarısız olduklarını söylerler. Gözlemlerinde çok haklıdırlar, bu nedenle çocukların gerçek başarılarını değerlendirmede sözlü sınavlara ağırlık verilmesi bek­lenir. Çocuğun güçlüğü görsel algı alanındaysa öğrenmede ağırlık işitsel alana kaydırılabilir.

 

[Bilge Gökçen]

Ce: Dikkat Eksikliği Bozukluğu

İLAÇLAR

DEB ‘ nda kullanılan birincil psikofarmakolojik ajanların merkezi sinir sistemi uyarıcıları olduğu belirtilmektedir. Bu grubun temsilcileri, metil­fenidat, dekstroamfetamin ve pemolindir. Metamfetamin ve dekstroam­fetamini de içeren çok sayıda amfetanıin vardır. Ancak dekstroamfeta­minler daha çok yeğlenmektedir. Metilfenidat diğer uyarıcıların tümünden daha çok kullanılmaktadır. Çocukların en az %70’i ilk denemelerinde ana uyarıcılardan birine olumlu yanıt vermektedir. Eğer klinisyen dekstroam­fetamin, metilfenidat ya da pemolinden birini kullanıyorsa , bu ilaçlardan en az birine yanıt alınma oranı %85 ile %90 arasında değişmektedir.

İlaç vermenin temel amacı sınıf içi davranışlarda, akademik başarıda ve verimlilikte iyileşme sağlamaktır. Karşı Gelme Bozukluğu, Ağır Davranım Bozukluğu ve saldırganlık ile birlikte görülen DEB’nda ilacın bu yakınmalara da iyi geldiğine ilişkin bilgiler vardır. Çocukla yaşıtları, ailesi, öğretmenleri ve diğer önemli kişiler arasındaki ilişkiler de düzel­mektedir. Buna ek olarak boş zamanlarını değerlendirme etkinliklerine de katılımın arttığı belirtilmektedir. Uyarıcıların kullanımındaki ana mesajın bunun yalnızca “okul zamanı ilacı “olmadığının vurgulanması olduğu iddia edilmektedir. Uyanık olduğu tüm zamanlarda ve hafta sonlarında da kullanılma gerekliliği önerilmektedir. Bölümümüzde ise genel uygulama çocuklara ilaçları okul zamanları kullandırmak şeklindedir. DEB’nda kul­lanılan ilaçlar açısından bir tercih yapılmamaktadır. Bazı çocuklar bir ilaca daha iyi, bir diğeri ise daha kötü yanıt verebilecektir ve bu yordana­mamaktadır.

Yan etkilerin görünümü çocuktan çocuğa ve ilaçtan ilaca değişiklikler göstermektedir. Yan etkilerin büyük kısmı zamanla ya da değişik yak­laşımlarla ortadan kalkmaktadır. Büyümenin baskılanması eğer ortaya çıkarsa ilacın dozuna bağlanmaktadır. İzleme çalışmaları, çocuğun ulaş­ması beklenen boyu ve kilosuna gecikmeli de olsa ulaşabilmektedir. Ancak bazı çocukların bu gelişimsel gecikmeye uyum sağlayamadıkları görülmektedir. İlacın puberteden sonra etkinliğini kaybetmemesi ve ilaç kötüye kullanımına yol açmaması rahatlatıcıdır. Ancak, kendinde ve ailesinde madde bağımlılığı öyküsü olanlarda uyarıcı kullanımı tartış­malıdır.

Uyarıcı ilaçların tiklere etkisi çelişkili sonuçlar vermektedir. DEB tanısı alan bazı çocuklar kliniklere vokal ya da davranışsal tiklerle başvur­maktadır. Bazen bu çocukların tikleri uyarıcıların kullanımı ile artmak­tadır. Son bulgulara göre ilaçlara devam edilse bile bir süre sonra bu yakınmalar eski durumlarına dönmektedir. Eğer düzelme olmazsa, haloperidol, pimozid ya da klonidin gibi ilaçların eklenmesi yakınmaların ortadan kalkmasına yardımcı olmaktadır.

“Rebound”, kısa dönem etkili uyarıcıların kullanımından sonra davranışlarda görülen bozulmadır. Bu bozulma dönemi yarım saat yada daha fazla olabilir. Bu durum çocukların çok azında gözlenir. Rebound etkisi uzun dönem etkili ilaçların kullanımıyla çözümlenebilir

Bazı vakalarda ilacın davranış üzerindeki etkisi için gereken doz ile

zihinsel süreçlerdeki iyileşme için gereken doz uyuşamayabilir. Bu gibi

durumlarda düşük olan doz tercih edilmelidir.

1994 yılında yüzden fazla yayının gözden geçirildiği bir çalışmada 4500 ilkokul çocuğunun değerlendirildiği görülmüştür. Okul öncesi dönem çocuklarla yapılan çalışmalar çok daha azdır (yaklaşık 130 denek). Ergenlerle (yaklaşık 113 denek) ve yetişkinlerle (yaklaşık 180 denek)yapılan çalışma sayısı da çok azdır. Okul öncesi ve yetişkinlikle ilgili sonuçlar çok değişkinlik göstermektedir.

Son yıllarda DEB tedavisinde kullanılan uyarıcı olamayan ilaçlara iliş­kin bilgiler taranmıştır. Değerlendirilen ilaçlar antidepresanlar, ct2 adre­nerjik reseptör blokörleri (klonidin ve guanfasin), nöroleptikler, fenflu­ramin, lityum ve antikonvüsanlardır. Bu konudaki en iyi çalışılan ajanın heterosiklik antidepresanlar olduğu ileri sürülmektedir. Bazı araştırmalar DEB olan çocukların %70’inin dezipramine 5 mg/kg dozuna kadar yanıt verdiklerini göstermektedir. Bütün heterosikliklerin hiperaktivite, dikkat­sizlik, anksiyete ve depresif duygulanım üzerinde olumlu etki yaptığı gözlenmiştir. Öğrenme üzerindeki etkileri çok açık değildir. Ana yan et­kisi kardiyovasküler sistem üzerinedir. Özellikle aritmiye neden olduğu belirtilmektedir. Birkaç küçük çocuğun ani ölümü heterosikliklerin kul­lanımının yeniden gözden geçirilme gereğini ortaya koymuştur.

Bupropion serotonin geri alım blokörü ve trisiklik olmayan bir anti­depresandır. Yan etki profilinin olumlu olduğu belirtilmektedir. Günlük 5-6 mg/kg üç doza bölünerek uygulanması önerilmektedir.

Fluoksetin, sertralin, proksetin ve fluvoksamin gibi seçici serotonin geri alım inhibitörlerine ilişkin bilgilerin sınırlı olduğu ancak az sayıda bazı çocuklardan olumlu sounuçlar alındığı bildirilmektedir. Son yıllarda yapılan bir çalışmada yaşları 9-17 arasında olan DEB tanısı almış 32 deneğin %78’inde distimi gibi mood bozuklukları ve %80’inde majör depresif bozukluk olduğu görülmüştür. Devam eden metilfenidat tedavi­sine fluosetinin eklenmesi hastaların 30’unda belirgin düzelmeye neden olmuştur.

Monoamin oksidaz inhibitörleri çok az sayıdaki araştırmada ve çok az sayıda çocukla çalışılmıştır. Sonuçların dekstroamfetaminlere eş olduğu belirtilmektedir. Ancak olası ilaç ve diyet tepkileri kullanımı sınırlamak­tadır.

Dikkat Eksikliği Bozukluğunda tek başına klonidin ve guanfasin kul­lanımına ilişkin bilgiler sınırlıdır. Uyarıcı ilaçlarla birlikte kullanımı DEB’na ek saldırgan/hiperaktif davranışlar boyutunda ya da tiklcr üze­rinde olumlu etki yapmaktadır. Ancak klonidin/metilfenidat kombinasyo­nunun üç çocukta ani ölüm yaptığı belirtilmiştir. Bu konuda ilaçların rolü bilinmemektedir. Sentetik bir uyarıcı olan fenfluraminin etkisi DEB üzerinde gösterilememiştir. Zihinsel özürlüler ve yaygın gelişimsel bozuk­luğu olanlarda olası olumlu etkiden söz edilebileceği klinik izlemelerde belirginleşmeye başlamıştır.

Lityum, karbamazepin ve valproik asid gibi mood düzenleyicilerinDEB ‘nin ana belirtileri üzerinde olumlu etkisi gösterilememiştir.

Nöroleptiklerle önceki yıllarda yapılan bazı çalışmalar bazı belirtilerde etkili olduğu yolunda bulgular vermiştir. Günümüzde olası olumsuz yan etkiler nedeniyle kullanılmamaktadır. Ancak, uyarıcılara haloperidol ya da pimozid eklenmesi tiklerde ya da Tourette bozukluğunda yararlı olmaktadır.



DİKKAT EKSİKLİGİ AŞIRI HAREKETLİLİK BOZUKLUĞU İLE YAŞAYANLARA ON ÖĞÜT



1 .Çocuğunuzun sınırlılıklarını kabul edin. Ana babalar çocuklarının enerjik ve aktif olduğunu belki de hep böyle kalacağını kabul etmek duru­mundadır. Aşırı hareketlilik tasarlanarak yapılmaz. Aşırı hareketliliği ortadan kaldırmaya değil, kontrol etmeye çalışmalıdır. Örnek göstermenin, yıkıcı eleştirilerde bulunmanın yararı yoktur.

2.Yoğun enerjiyi rahatlatacak etkinlikler bulun. Koşu, spor, yürüyüş

gibi etkinlikler yararlıdır. Garaj, bodrum gibi mekanlar uygun düzenlemelerle özellikle kötü havalar için kurtarıcı olabilir.

3.Evi düzenli tutun. Ev rutinleri, aşırı hareketli çocuğun düzeni kabul­lenmesinde yardımcı ‘~u Yemek, yatma ve çalışma saatleri düzenli

olmalıdır. Tutarlı tepkiler çocukta tutarlılık yaratacaktır.

4 .Bitkinlikten kaçının. Bu çocuklar yorgun olduklarında kendilerini

kontrol etmeleri zorlaşır, hiperaktiviteleri kötüleşir.

5.Kurallı toplantılardan kaçının. Aşırı hareketliliğin uygun olmayacağı topluluklara katılmaktan kaçının. Başlangıçta, lokanta, büyük satış mağazaları, konser gibi yerlere gitmekten kaçının. Evde kontrol kazanıldıktan sonra yumuşak geçişlerle bu gibi ortamlarda bulunun.

6. Ödünsüz, tutarlı disiplini sürdürün. Bu çocuklar yönetimi zor çocuk­lardır. Kurallar kendine ve başkalarına zarar vermemesi için kesinlikle uygulanmalıdır. Saldırgan ya da ilgi çekmek için yapılan tuhaf davranışlara kesinlikle izin verilmemelidir. Bu çocuklar kurallara direnir. Bu nedenle konulacak kuralların açık, net, tutarlı, uygulanabilir ve denetlenebilir olması gerekir. Çok önemli olmayan, göz ardı edilebilecek konularda kurallar konulmayabilir. Ana babalar çocuklarına karşı her an eleştirel olduklarında ilişkileri bozulacak, çocuğun güven duygusu ve benlik saygısı örselenecektir.

7.Disiplini fiziksel olmayan cezalarla temin edin. Çocuğun bir süre için kendi başına bırakılabileceği bir odanın ya da yerin oluşturulmasında yarar vardır. Bu oda çocuğun kendi odası olabilir ve orada davranışları ve sonuçlarını düşünebileceği, sakinleşebileceği bir ortam yaratılmalıdır. Bu süre içinde odada bulunması gereken süre çocuğa belirtilmeli bu tür bir eylemin kötüye kullanımının önüne geçilmelidir. Bu çocuklara saldırgan olmamayı ve ülkeyi kontrol etmeyi öğreteceğimiz için fiziksel ceza mümkün olduğunca verilmemelidir. Olumlu yetişkin modeline daha çok gereksinim vardır.

8.Dikkat süresini uzatın. Evde vereceğiniz görevlerle dikkat yoğunluk ve süresini artırın. Hiperaktivitesiz davranışlarını ödüllendirin. Kitap bakıp okumak, bul-tak bilmecelerini çözmek, resimleri eşlemek gibi etkin­likler bellek ve dikkat üzerine olumlu etkiler yapmaktadır. Oyuncakların çok fazla sayıda olmamalarına, güvenilir ve sağlam olmalarına, yaratıcılığı artırıcı nitelik taşımasına özen gösterilmelidir. Hareketliliğini boşaltacağı görevler verin. Böylelikle hem sizin önerilerinizi yerine getirmiş, hem de hareketi iliğini doyum sağlamış olacaktır.

9.Komşuların aşırı tepkilerine karşı tampon olun. Sokakta “Kötü çocuk” sıfatını kazansa da bunu eve taşımayın. o “yoğun enerjili iyi bir çocuktur”. Her zaman ailesinden kabul ve olumlu yönlendirme gören bir çocuğun benlik saygısı ve güveni sağlıklı gelişecektir.

10.Düzenli aralıklarla sorunlu ortamdan uzaklaşın, kendiniz için hoş bir şeyler yapın. Dikkat Eksikliği Aşırı Hareketlilik Bozukluğu olan bir çocukla yaşamak zor bir deneyimdir. Ana babaların zaman zaman hoşgörü ve güçlerinin kalmadığını ve yoğun çatışmaların yaşandığını görmekteyiz. Bu gibi ortamlarda yukarıda sözü edilen kurallar çiğnenmekte, sorunlu çocuklar daha da bocalamaktadır. Bunu önlemek için ana babaların her­hangi bir sorunu düşünmeden rahatlayabilecekleri vc . güç depolaya­bilecekleri ortamların yaratılmasında büyük yarar vardır. Bu konuda aile üyelerinin bu gereksinimin farkına varması ve birbirlerine destek olmaları gerekliliği unutulmamalıdır.

KAYNAKLAR



1. Cantwell D P. Attention Defıcit Disordcr: A revicw of the past 10 years. 1 Am

Acad Child Adolesc Psychiatr 1996; 8:978-987



2. McClellan 1M, Rubert MP, Reichler RJ, Sylvcstcr CE . Attention Deficit Disordcr in childrcn at risk for anxicty and dcprcssion. 1 Am Acad Child

Adolcsc Psychiatr 1990; 4:534-539.



3. Öktcm E, Sonuvar D. Dikkat Eksikliği tanısı alan çocukların özellikleri. Türk Psikiyatri Dergisi 1993; 4:267-272.



4. Öktcm F. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu. Türk Psikiyatri Dergisi

1993; 2:113-119.



5. Stccrc G, Arnstcn AFT. Corpus callosum morphology in ADUD. Am J Psychiatry 1995; 152:1105-1107.



6. Zametkin Al, Nordahl TL, Gross M et al. Ccrcbral glucosc mctabolism in adults with hypcractivity of childhood onsct. N Engl 1 Mcd 1990; 323:1361-

1366.

Derleme: ŞUAYİP AYDIN